CBL和LBL相结合在整形外科进修医师培养中的应用
发布时间：2021-01-29 点击：
发布：本期刊
摘 要：目的 探讨CBL和LBL相结合在整形外科进修医师培养中的应用效果。方法 对2016—2017年在北京大学第三医院成形外科进修12个月的20名进修医师进行以病例为基础的学习（case-based learning,CBL）联合传统授课（lecture-based learning,LBL）教学（CBL+LBL组），进修结束12个月后进行问卷调查，观察教学效果。将此期间来院进修6个月的20名进修医师作为对照组，并将其进修结束后的理论考试成绩与CBL+LBL组进行比较。结果 收回20份调查问卷，95%进修医师认为CBL+LBL教学模式能够提高学习主动性，85%进修医师认为能够提高临床思维能力，90%进修医师回院开展工作后其效果有所提高，35%进修医师提高了科研能力。对照组和CBL+LBL组理论考试成绩差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用CBL联合LBL在整形外科进修医师培养中具有较好的教学效果。
关键词：整形外科 传统授课 以病例为基础的学习 进修教育
继续医学教育是基层单位医师进行深造的重要途径，是培养基层业务技术骨干的重要手段。北京大学第三医院成形外科每年承担来自全国各地进修医师的培养任务，进修医师水平良莠不齐，进修时间有限，如何改善教学方法，如何建立规范的进修医师培训体系，提高教学质量，在短时间内尽可能使进修医师掌握整形外科原则、美学设计与手术方案及规范化治疗，是带教医师的首要任务。目前教学方法有传统授课（lecture-based learning,LBL）、以病例为基础的学习（case-based learning,CBL）和以问题为基础的学习（problem-based learning,PBL)[1-3]。LBL是以授课为基础的教学模式，通过教师主导教学过程，系统讲解理论知识，使得教育标准化、有效化，同时学生在较短的时间内获取大量信息，具有系统性和完整性。PBL是一种以问题为核心、以解答问题为驱动力、以分组学习讨论、相互交流为手段的教学模式，目前欧美国家医学院常用的教学模式。近年来，我国医学院校也常常对高年级学生采用该种教学方式。我院成形外科近年来也在不断尝试开展进修医师PBL教学[4]。CBL是基于PBL发展而来的全新教学模式，是以典型病例讨论为内容，将理论和病例相结合，对病例的设计和治疗方案有充分的认识和理解，形成清晰的临床思维构架[5-7]，但成人继续教育与医学院校教学特点有很多不同。现探讨北京大学第三医院成形外科CBL与LBL相整合的教学模式在进修医师中的教学质量和应用效果。
对2016—2017年在北京大学第三医院成形外科进修12个月学习的20名进修医师（CBL+LBL组）进行回顾性研究，所有进修医师在原工作单位为非整形外科，包括普外科、骨科、耳鼻喉科、眼科、妇产科等；整形外科知识缺乏，进修时间为12个月，在进修期间采取CBL+LBL教学，进修医师回到原单位或新单位工作12个月以上进行问卷调查。调查问卷由研究者自行设计问卷，包括学习主动性、思维能力、手术技巧、回原单位（或新单位）开展工作情况、科研能力等方面，采用不记名的方式填写。
对照组为20名来本院成形外科进修6个月的进修医师，在原工作单位已经开展整形外科工作，有一定的整形外科理论知识和工作经验，进修时间为6个月，只参加LBL教学，不进行CBL学习。
1.2 教学方法
1.2.1 LBL教学方法
遵循传统教学模式，课堂上任课老师讲授本次课程内容，对重点部分反复强调和重复，2学时/周，6个月共计48学时。授课内容包括整形外科原则、鼻部整形、唇部整形、乳房整形、创面修复、皮片与皮瓣移植、颅颌面整形、激光与光电治疗等。
1.2.2 CBL教学方法
由进修医师对患者情况及各个角度照片进行初步了解，与带教医师讨论处理方案，包括美学设计、手术时机、手术方案及方法选择、手术技巧探讨、术中可能发生的状况及避免哪些损伤和术后可能并发症的预防与处理等。
1.2.3 对照组教学方法
该组进修医师有一定的整形外科知识和工作经验，LBL教学内容同LBL教学法，但进修时间6个月，对教学内容适当调整和简化，少而精，讲透重点和难点。此外，不参与患者的案例学习。
1.3 考核方式
问卷调查+理论考试。对CBL+LBL组20名进修医师结业后12个月进行问卷调查。与对照组20名进修医师同期结业时进行理论考试。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
3.1 严格进修医师接收准入制度并通过LBL教学加强整形外科素养的培养
随着人们对美的要求不断提高，越来越多的患者通过美容整形手术来提高生活品质，但是正规科班出身的美容整形医师严重不足，导致越来越多的其他专业方向包括普外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、妇产科等科室的医师试图通过跨专业进修的方式来转变成为整形外科医师。另外，在基层医院里一些整形外科医师也试图通过到大型三级甲等医院整形外科进修的方式进一步提升自身专业水平。这些进修医师专业知识相对薄弱，需要系统完整的规范培训。由于整形外科医师的职业精神的建立是潜移默化的，受社会环境因素、教育程度及日常医疗实践等多方面的影响。因此本院制订了进修医师接收准入制度，要求进修医师思想觉悟高、具有大学本科以上学历、必须具有医师执业证书和医师资格证书，由医院教育处和科室负责考察审核进修医师人员，对进修医师及所在医院进行初步审核后，筛选优秀人员来本院进修学习。进修医师进院后进行法律法规、医德医风教育及科室各项相关规章制度培训、整形外科规范化管理和相关基本技术讲授。通过再教育方式对进修医师的职业精神进行塑造和培养，使其具备理论上的指导和行为上的道德选择能力，实现素质教育与专业教育的有机结合，注重德医双修素质能力的培养，回到原工作岗位后能更好地为人们的身心健康服务。
3.2 整形外科技术基本理论知识培训
根据整形外科的特点，以讲课的形式结合教师的临床工作经验，辅以每周1次2学时的理论授课。由于整形外科为新兴学科，又是交叉学科，涉及解剖学、美学、心理学及其他临床学科等多个学科。来本院成形外科进修的医师大多为跨专业进修学习，整形外科知识欠缺。整形外科相关知识在医学院校教学中涉及较少，且不系统，因此，授课内容由浅入深系统讲解，包括整形外科原则、皮片移植、皮瓣移植、整形美容缝合技术、创面修复、鼻整形、眼整形、唇部整形、乳房整形、面部除皱及年轻化、腹壁成形、颅颌面整形、瘢痕治疗和光电治疗技术等。授课大纲由各级临床医师反复讨论确定，以确保教学内容的实用性和科学性。对照组进修医师虽有一定的整形外科理论知识和工作经验，但进修时间较短，与CBL+LBL组理论测试成绩差异仍具有统计学意义。因此，CBL+LBL能使进修医师在12个月的学习中系统地掌握整形外科基本理论、操作以及相关的整形美容处理原则。
3.3 通过CBL结合LBL教学加强整形外科临床思维能力培训
将基础理论和临床理论知识运用于解决临床实际问题的过程，由主治及以上级别医师承担。对整形修复患者，进修医师要详细了解患者的病史及其病情变化并进行全面分析整理，由副高级以上级别医师对进修医师进行查缺补漏式教学，对进修医师的不足和需要强调的知识点进行讲解，对进修医师的汇报进行点评、补充、总结、横向分析鉴别诊断等，这种以病例为引导的教学方法提高了进修医师病史归纳及综合分析能力，以及在临床实践中发现问题、解决问题的能力，实现了理论与实践相结合，取得了事半功倍的效果。此外，每周1次的疑难病例讨论，进修医师在总结病例中受益匪浅。
3.4 通过CBL结合LBL教学加强整形外科临床技能和手术技巧的培训
整形外科临床技能和手术技巧培训是培养进修医师基本技能和实际操作能力的过程，手术过程中由主治及以上级别医师系统讲解手术过程和技巧。例如，继发唇裂鼻畸形患者有患侧鼻翼塌陷、鼻中隔偏曲、患侧鼻底凹陷、口唇肌肉错位等问题需要进修医师先进行分析，提出手术时机、手术设计及治疗方案，手术过程中需要注意哪些问题，可能产生哪些并发症，如何避免不必要的损伤。手术过程中结合案例进一步由主刀医师深入讲解，加深理解。此外，针对相关病例本科室还根据临床需要对进修医师进行整形外科相关技术培训，包括内窥镜技术、显微外科技术以及整形美容缝合技术等的模拟训练。在随访调查中进修医师处理疑难病例及手术技巧方面有提高，90%的进修医师回医院后能够顺利开展了简单的整形外科手术，50%的进修医师回医院工作卓有成效。
3.5 整形外科新进展学习和科研能力培训
为了使进修医师了解本专业最新进展，定期请本科室出国进修的医师交流海外学习心得与体会。另外，定期的读书报告会及文献学习，由主治及以上级别医师带领2名住院医师对某一感兴趣的课题进行系统的总结，提出自己的见解，进修医师参与其中，提高进修医师文献检索能力和科研能力。35%(7/20）的进修医师回到工作岗位后科研能力有提高，10%(2/20）的进修医师回到新的工作岗位12个月后发表1篇论文，5%(1/20）发表2篇。
综上所述，本院成形外科的CBL+LBL教学明显提高了进修医师的学习主动性、临床思维能力和手术技巧，使其回到工作岗位上能有效地开展工作。
参考文献
[1] CHANG B J. Problem-based learning in medical school:a student'sperspective[J]. Ann Med Surg(Lond), 2016,12:88-89.
[2]廖传军,张望德. PBL联合LBL在血管外科临床见习教学中的价值分析[J].医学教育管理, 2018,4(6):515-519.
[3] ALI M, HAN S C, BILAL H S M, et al. i CBLS:An interactive case-based learning system for medical education[J]. Int J Med Inform, 2018,109(1):55-69.
[4]安阳,夏有辰,马建勋,等. PBL教学法在整形美容外科进修医师培养中的应用探索[J].中国美容整形外科杂志, 2017,28(5):318-320.
[5]李天发,姚远,王军,等. CBL, PBL与TBL整合教学法在心血管内科学中的实践[J].海南大学学报(自然科学版), 2013,31(1):83-87.
[6]张贵丽,潘华.以问题为基础联合以病例为基础教学模式在神经内科进修医师教学中的应用[J].中国卒中杂志, 2017,12(11):1067-1069.
[7]李俊杰,李霄,赵威,等. CBL联合PBL教学模式在普通外科教学中的应用[J].基础医学教育, 2013,15(4):410-413.
关键词：整形外科 传统授课 以病例为基础的学习 进修教育
继续医学教育是基层单位医师进行深造的重要途径，是培养基层业务技术骨干的重要手段。北京大学第三医院成形外科每年承担来自全国各地进修医师的培养任务，进修医师水平良莠不齐，进修时间有限，如何改善教学方法，如何建立规范的进修医师培训体系，提高教学质量，在短时间内尽可能使进修医师掌握整形外科原则、美学设计与手术方案及规范化治疗，是带教医师的首要任务。目前教学方法有传统授课（lecture-based learning,LBL）、以病例为基础的学习（case-based learning,CBL）和以问题为基础的学习（problem-based learning,PBL)[1-3]。LBL是以授课为基础的教学模式，通过教师主导教学过程，系统讲解理论知识，使得教育标准化、有效化，同时学生在较短的时间内获取大量信息，具有系统性和完整性。PBL是一种以问题为核心、以解答问题为驱动力、以分组学习讨论、相互交流为手段的教学模式，目前欧美国家医学院常用的教学模式。近年来，我国医学院校也常常对高年级学生采用该种教学方式。我院成形外科近年来也在不断尝试开展进修医师PBL教学[4]。CBL是基于PBL发展而来的全新教学模式，是以典型病例讨论为内容，将理论和病例相结合，对病例的设计和治疗方案有充分的认识和理解，形成清晰的临床思维构架[5-7]，但成人继续教育与医学院校教学特点有很多不同。现探讨北京大学第三医院成形外科CBL与LBL相整合的教学模式在进修医师中的教学质量和应用效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象对2016—2017年在北京大学第三医院成形外科进修12个月学习的20名进修医师（CBL+LBL组）进行回顾性研究，所有进修医师在原工作单位为非整形外科，包括普外科、骨科、耳鼻喉科、眼科、妇产科等；整形外科知识缺乏，进修时间为12个月，在进修期间采取CBL+LBL教学，进修医师回到原单位或新单位工作12个月以上进行问卷调查。调查问卷由研究者自行设计问卷，包括学习主动性、思维能力、手术技巧、回原单位（或新单位）开展工作情况、科研能力等方面，采用不记名的方式填写。
对照组为20名来本院成形外科进修6个月的进修医师，在原工作单位已经开展整形外科工作，有一定的整形外科理论知识和工作经验，进修时间为6个月，只参加LBL教学，不进行CBL学习。
1.2 教学方法
1.2.1 LBL教学方法
遵循传统教学模式，课堂上任课老师讲授本次课程内容，对重点部分反复强调和重复，2学时/周，6个月共计48学时。授课内容包括整形外科原则、鼻部整形、唇部整形、乳房整形、创面修复、皮片与皮瓣移植、颅颌面整形、激光与光电治疗等。
1.2.2 CBL教学方法
由进修医师对患者情况及各个角度照片进行初步了解，与带教医师讨论处理方案，包括美学设计、手术时机、手术方案及方法选择、手术技巧探讨、术中可能发生的状况及避免哪些损伤和术后可能并发症的预防与处理等。
1.2.3 对照组教学方法
该组进修医师有一定的整形外科知识和工作经验，LBL教学内容同LBL教学法，但进修时间6个月，对教学内容适当调整和简化，少而精，讲透重点和难点。此外，不参与患者的案例学习。
1.3 考核方式
问卷调查+理论考试。对CBL+LBL组20名进修医师结业后12个月进行问卷调查。与对照组20名进修医师同期结业时进行理论考试。
1.4 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
对CBL+LBL组20名进修医师进行问卷调查，有效回收问卷20份。教育程度：本科以上占100%(20/20），其中硕士占35%(7/20），博士占10%(2/20）。10%(2/20）的医师回到原工作岗位12个月后发表论文1篇，5%(1/20）发表2篇。学习主动性和临床思维能力提高，回院开展工作效果、科研能力等见表1。两组学员理论考试成绩：对照组（83.21±4.24）分，CBL+LBL组(92.35±3.24）分，其差异有统计学意义（P<0.05）。3 讨论
本院是承担医疗、教学、科研任务的大型三级甲等医院，成立于1949年9月，受国家卫生健康委员会委托，承办全国整形外科国家级继续教育进修班。进修医师来自全国各个地区不同级别的医院，其学历背景、基本理论、基本技能、临床工作经验和工作年限有很大差异，甚至是跨专业进修，水平参差不齐。在这新兴的整形外科领域，如何使进修医师在有限的时间内掌握整形外科的基本理论和基本技术，提高诊治的临床思维能力，掌握整形外科原则，设计及规范化治疗及防治并发症，是整形外科领域进修医师培养中面临的问题。常用的医学教育方法包括讲授法、讨论法、直接演示法、练习法、参观教学法，现场教学法等，本研究采用LBL+CBL联合教学。3.1 严格进修医师接收准入制度并通过LBL教学加强整形外科素养的培养
随着人们对美的要求不断提高，越来越多的患者通过美容整形手术来提高生活品质，但是正规科班出身的美容整形医师严重不足，导致越来越多的其他专业方向包括普外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、妇产科等科室的医师试图通过跨专业进修的方式来转变成为整形外科医师。另外，在基层医院里一些整形外科医师也试图通过到大型三级甲等医院整形外科进修的方式进一步提升自身专业水平。这些进修医师专业知识相对薄弱，需要系统完整的规范培训。由于整形外科医师的职业精神的建立是潜移默化的，受社会环境因素、教育程度及日常医疗实践等多方面的影响。因此本院制订了进修医师接收准入制度，要求进修医师思想觉悟高、具有大学本科以上学历、必须具有医师执业证书和医师资格证书，由医院教育处和科室负责考察审核进修医师人员，对进修医师及所在医院进行初步审核后，筛选优秀人员来本院进修学习。进修医师进院后进行法律法规、医德医风教育及科室各项相关规章制度培训、整形外科规范化管理和相关基本技术讲授。通过再教育方式对进修医师的职业精神进行塑造和培养，使其具备理论上的指导和行为上的道德选择能力，实现素质教育与专业教育的有机结合，注重德医双修素质能力的培养，回到原工作岗位后能更好地为人们的身心健康服务。
3.2 整形外科技术基本理论知识培训
根据整形外科的特点，以讲课的形式结合教师的临床工作经验，辅以每周1次2学时的理论授课。由于整形外科为新兴学科，又是交叉学科，涉及解剖学、美学、心理学及其他临床学科等多个学科。来本院成形外科进修的医师大多为跨专业进修学习，整形外科知识欠缺。整形外科相关知识在医学院校教学中涉及较少，且不系统，因此，授课内容由浅入深系统讲解，包括整形外科原则、皮片移植、皮瓣移植、整形美容缝合技术、创面修复、鼻整形、眼整形、唇部整形、乳房整形、面部除皱及年轻化、腹壁成形、颅颌面整形、瘢痕治疗和光电治疗技术等。授课大纲由各级临床医师反复讨论确定，以确保教学内容的实用性和科学性。对照组进修医师虽有一定的整形外科理论知识和工作经验，但进修时间较短，与CBL+LBL组理论测试成绩差异仍具有统计学意义。因此，CBL+LBL能使进修医师在12个月的学习中系统地掌握整形外科基本理论、操作以及相关的整形美容处理原则。
3.3 通过CBL结合LBL教学加强整形外科临床思维能力培训
将基础理论和临床理论知识运用于解决临床实际问题的过程，由主治及以上级别医师承担。对整形修复患者，进修医师要详细了解患者的病史及其病情变化并进行全面分析整理，由副高级以上级别医师对进修医师进行查缺补漏式教学，对进修医师的不足和需要强调的知识点进行讲解，对进修医师的汇报进行点评、补充、总结、横向分析鉴别诊断等，这种以病例为引导的教学方法提高了进修医师病史归纳及综合分析能力，以及在临床实践中发现问题、解决问题的能力，实现了理论与实践相结合，取得了事半功倍的效果。此外，每周1次的疑难病例讨论，进修医师在总结病例中受益匪浅。
3.4 通过CBL结合LBL教学加强整形外科临床技能和手术技巧的培训
整形外科临床技能和手术技巧培训是培养进修医师基本技能和实际操作能力的过程，手术过程中由主治及以上级别医师系统讲解手术过程和技巧。例如，继发唇裂鼻畸形患者有患侧鼻翼塌陷、鼻中隔偏曲、患侧鼻底凹陷、口唇肌肉错位等问题需要进修医师先进行分析，提出手术时机、手术设计及治疗方案，手术过程中需要注意哪些问题，可能产生哪些并发症，如何避免不必要的损伤。手术过程中结合案例进一步由主刀医师深入讲解，加深理解。此外，针对相关病例本科室还根据临床需要对进修医师进行整形外科相关技术培训，包括内窥镜技术、显微外科技术以及整形美容缝合技术等的模拟训练。在随访调查中进修医师处理疑难病例及手术技巧方面有提高，90%的进修医师回医院后能够顺利开展了简单的整形外科手术，50%的进修医师回医院工作卓有成效。
3.5 整形外科新进展学习和科研能力培训
为了使进修医师了解本专业最新进展，定期请本科室出国进修的医师交流海外学习心得与体会。另外，定期的读书报告会及文献学习，由主治及以上级别医师带领2名住院医师对某一感兴趣的课题进行系统的总结，提出自己的见解，进修医师参与其中，提高进修医师文献检索能力和科研能力。35%(7/20）的进修医师回到工作岗位后科研能力有提高，10%(2/20）的进修医师回到新的工作岗位12个月后发表1篇论文，5%(1/20）发表2篇。
综上所述，本院成形外科的CBL+LBL教学明显提高了进修医师的学习主动性、临床思维能力和手术技巧，使其回到工作岗位上能有效地开展工作。
参考文献
[1] CHANG B J. Problem-based learning in medical school:a student'sperspective[J]. Ann Med Surg(Lond), 2016,12:88-89.
[2]廖传军,张望德. PBL联合LBL在血管外科临床见习教学中的价值分析[J].医学教育管理, 2018,4(6):515-519.
[3] ALI M, HAN S C, BILAL H S M, et al. i CBLS:An interactive case-based learning system for medical education[J]. Int J Med Inform, 2018,109(1):55-69.
[4]安阳,夏有辰,马建勋,等. PBL教学法在整形美容外科进修医师培养中的应用探索[J].中国美容整形外科杂志, 2017,28(5):318-320.
[5]李天发,姚远,王军,等. CBL, PBL与TBL整合教学法在心血管内科学中的实践[J].海南大学学报(自然科学版), 2013,31(1):83-87.
[6]张贵丽,潘华.以问题为基础联合以病例为基础教学模式在神经内科进修医师教学中的应用[J].中国卒中杂志, 2017,12(11):1067-1069.
[7]李俊杰,李霄,赵威,等. CBL联合PBL教学模式在普通外科教学中的应用[J].基础医学教育, 2013,15(4):410-413.
