经伤椎与跨伤椎短节段内固定治疗胸腰椎骨折的临床对比
发布时间：2020-12-03 点击：
发布：本期刊
摘 要：目的 比较经伤椎与跨伤椎短节段内固定治疗胸腰椎骨折的临床效果。方法 选取该院2017年1月—2019年1月期间收治的72例胸腰椎骨折患者，按不同手术方案分为两组，即36例经伤椎短节段内固定治疗患者为经伤椎组，36例跨伤椎短节段内固定治疗患者为跨伤椎组；比较两组患者的围术期指标、伤椎改善情况与并发症。结果 经伤椎组、跨伤椎组之间的手术时间，出血量以及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。经伤椎组术后矢状位Cobb角（8.65±2.37）°低于跨伤椎组（14.16±2.51）°，伤椎椎体的前缘比高度（82.36±10.24）%高于跨伤椎组的（71.69±11.75）%，差异有统计学意义（t=9.577、4.108,P<0.05）；观察组并发症发生率2.78%低于跨伤椎组的19.44%，差异有统计学意义（χ2=5.063,P<0.05）。结论 与跨伤椎短节段内固定治疗相比，经伤椎短节段内固定治疗胸腰椎骨折能重建椎体高度，获得理想效果，值得应用。
关键词：经伤椎短节段内固定 跨伤椎短节段内固定 胸腰椎骨折
胸腰椎骨折是脊柱骨折的常见类型之一，约占全身骨折的5%～6%[1]。手术是治疗胸腰椎骨折的主要手段，既往常采用后路跨伤椎内固定术，该术式操作简单、手术入路方便，医者、患者均比较满意。但有研究显示[2]，后路跨伤椎内固定术的应用，术后易出现内固定断裂、矫正度丢失等情况，远期效果欠佳。随着骨科微创技术的发展，经皮置钉技术成为胸腰椎骨折的重要术式，具有创伤小、恢复快、安全性高等优势，可为损伤脊柱提供较高、稳定的生物力学[3]。目前经皮置钉技术分为经伤椎、跨伤椎短节段内固定术，而不同的术式是否仍有争议性。因此，该研究选取该院2017年1月—2019年1月期间收治的72例胸腰椎骨折患者为研究对象，分别采用经伤椎、跨伤椎短节段内固定术治疗，探讨对伤椎改善程度的影响，分析其并发症发生率，旨为术式选择提供依据。现报道如下。
选取该院收治的72例胸腰椎骨折患者，按不同手术方案分为两组，经伤椎组36例，男23例，女13例；年龄25～65岁，平均（41.39±6.27）岁；损伤阶段：T10段7例，T11段12例，T12段6例，L1段5例，L2段6例；致伤原因：交通意外伤18例，压砸伤10例，高处坠落伤8例。跨伤椎组36例，男25例，女11例；年龄25～66岁，平均（42.05±6.31）岁；损伤阶段：T10段10例，T11段10例，T12段5例，L1段5例，L2段6例；致伤原因：交通意外伤15例，压砸伤12例，高处坠落伤9例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），可进行比较。纳入标准：(1)所有患者术前均拍摄X线正位片、侧位片，属单椎体骨折；(2)骨折时间<2周；(3)患者具有完整的术前影像学资料、病历资料；(4)患者及家属知情研究，签署同意书。排除标准：(1)伴颅内或脏器损伤；(2)有严重心肺、肝肾疾病；(3)身体不耐受手术者；(4)伴有肿瘤或结核等疾病引起病理性骨折；(5)研究期间主动退出者。该研究符合该院医学伦理委员会审批标准，且审核通过。
1.2 方法
经伤椎组采用经伤椎短节段内固定治疗，全身麻醉，取俯卧位，于C型臂X线机透视下标记伤椎及邻近椎体的椎弓根中点。于标记位置做纵行切口1.5 cm，逐层切开皮下组织，置入PAK针，侧位透视下明确进针的方向，置针位置满意后，取出针管。使用3级软组织扩张器逐渐开通通道，透视及导丝引导下，将螺钉旋入椎弓根后取出导丝。相同操作安装同侧伤椎下椎弓根的螺钉。随后确定伤椎椎弓根螺钉皮肤的进针点，置入椎弓根螺钉。最后安装置棒器，选择合适长度的固定棒插入，穿过椎弓根螺钉尾槽。透视查看固定棒位置满意后，锁紧螺母。跨伤椎组采用跨伤椎短节段内固定，于伤椎上下椎弓根置入螺钉，操作同经伤椎组，伤椎不置入螺钉。若有神经压迫症状，行后路椎板切除减压术，解除压迫。两组患者术后遵医嘱用药，复查X线，确定内固定、骨折椎高度恢复等情况。指导患者下地活动，术后1个月开始行腰背肌肌力训练。
1.3 观察指标
比较两组围术期指标，即手术时间与出血量、住院时间及并发症；两组患者均获得为期1年的随访，拍摄X线正位片、侧位片，比较患者术前、术后矢状位Cobb角以及伤椎椎体的前缘高度比。
1.4 统计方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为采用t检验,计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
经伤椎组、跨伤椎组之间的手术时间与出血量以及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组患者围术期指标对比
2.2 术前、术后矢状位Cobb角以及伤椎椎体的前缘高度比
两组术前矢状位Cobb角以及伤椎椎体的前缘高度比比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后患者矢状位Cobb角较术前降低，伤椎椎体的前缘比高度增加，且经伤椎组较跨伤椎组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者术前、术后矢状位Cobb角以及伤椎椎体的前缘高度比比较
2.3 并发症
经伤椎组术后出现1例螺钉松动，发生率2.78%；跨伤椎组出现4例螺钉松动，2例螺钉脱出，1例螺钉断裂，发生率19.44%，差异有统计学意义（χ2=5.063,P=0.024）。
跨伤椎短节段内固定术是治疗胸腰椎骨折的理想方法，通过将螺钉置入伤椎上下节段正常的椎体，并进行连接棒撑开、加压，以此实现内固定、三维矫正的效果。但跨伤椎手术远期效果欠佳，易出现椎体后凸畸形、螺钉松动、椎体塌陷等并发症。可能是跨伤椎短节段内固定会增加椎弓根螺钉之间的负荷应力，使螺钉之间产生较大的应力疲劳性；另外跨伤椎术中进行4钉内固定，实现双平面的平行四边形，在伤椎楔形不满意或丢失，使水平移位矫正困难[5]。为了减少跨伤椎固定术带来的问题，经伤椎短节段内固定术应运而生，即在伤椎椎弓根处置入椎弓根钉，直接将伤椎作为支点，压缩后柱，以期实现“延长前柱，缩短后柱”的复位机制，维持伤椎椎弓根、关节突、横突之间的连续性，并能共同承担负荷应力，提高固定效果及复位效果[6]。
该文研究中，经伤椎组、跨伤椎组之间的手术时间与出血量以及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究提示，经伤椎与跨伤椎短节段内固定术操作类似，对机体的影响相近，并不会影响机体恢复速度。术后1年远期效果，经伤椎组术后矢状位Cobb角低于跨伤椎组，伤椎椎体的前缘高度比高于跨伤椎组，并发症发生率2.78%低于跨伤椎组的19.44%(P<0.05）。在胡辉等[7]研究表示，观察组的伤椎椎体前缘高度比高于对照组，脊柱后凸Cobb角低于对照组（P<0.05）。且据许勇等[8]研究，经伤椎组术后12个月并发症发生率7.0%低于跨伤椎组的30.0%(P<0.05）。多研究均表明与跨伤椎相比，经伤椎短节段内固定术能改善患者腰椎功能，降低并发症发生率。究其原因可能是与跨伤椎固定相比，经伤椎短节段内固定术可增加椎体的轴向承载力、抗屈能力及抗扭转能力，有效提高椎体的生物力学稳定性及骨折椎体的稳定性，降低椎体高度的丢失；同时将伤椎作为螺钉支点，促使纤维环与韧带之间产生前拉力，使骨折产生的应力逐渐分散至椎弓根、骨折椎体及螺钉，进而可相应降低螺钉松动、断裂等并发症发生率，提高治疗安全性。
采用经伤椎短节段内固定术时，其适应证为椎管内占位不足50%，无前脊髓综合征；至少一侧伤椎椎弓根完整；纤维化完整、后纵韧带完整[9]。在置入伤椎螺钉时，需综合考虑骨折类型及椎体破碎情况，爆裂骨折者一般选择多轴短钉，不宜超过骨折线；拧入伤椎螺钉时，预留螺纹1～2圈；压缩性骨折者可选用长螺钉，拧入螺钉时，直接撬动终板，使塌陷的中心区域复位[10]。
综上所述，与跨伤椎短节段内固定治疗相比，经伤椎短节段内固定治疗胸腰椎骨折能重建椎体高度，降低并发症发生率，获得理想效果，值得推广应用。
参考文献
[1]齐皓,刘建宇,许丽艳.椎弓根系统治疗胸腰椎骨折两种手术入路的疗效比较[J].北京医学,2019,41(7):553-555.
[2]边江.经皮椎弓根钉置入内固定术治疗胸腰椎骨折26例[J].安徽医药,2019,23(9):1811-1813.
[3]周宇,刘跃洪,刘树平,等.经伤椎椎弓根5钉或6钉强化内固定与跨伤椎椎弓根4钉内固定治疗胸腰椎骨折脊柱稳定性比较[J].中国组织工程研究,2019,23(4):505-511.
[4]何伟,钱宇,金聪,等.单侧与双侧经伤椎短节段固定治疗伴单侧椎弓根骨折胸腰椎骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志,2018,34(10):911-918.
[5]明亮,刘晟,李坤庆,等.经伤椎置钉短节段固定治疗胸腰段脊柱骨折116例分析[J].数理医药学杂志,2019,32(6):853-854.
[6]廖国权,顾庆陟,俞军卫,等.后路短节段经伤椎与跨伤椎椎弓根螺钉内固定治疗脊柱胸腰段骨折疗效比较[J].颈腰痛杂志,2019,40(5):598-600.
[7]胡辉,王璇.跨伤椎钉棒固定术与经伤椎钉棒固定术治疗胸腰椎骨折的临床效果评估[J].解放军预防医学杂志,2019,37(4):86-87.
[8]许勇,官众,李永霞,等.经伤椎和跨伤椎置钉内固定治疗胸腰椎骨折的早中期效果分析[J].中国组织工程研究,2020,24(12):1823-1828.
[9]贾吉光,刘江涛,徐俊昌,等.后路短节段经皮经伤椎椎弓根螺钉内固定治疗单节段胸腰段骨折[J].骨科,2018,9(4):268-273.
[10]杨鹏.胸腰段脊柱骨折患者跨伤椎内固定与经伤椎内固定的治疗效果观察[J].中国伤残医学,2020,28(3):22-23.
关键词：经伤椎短节段内固定 跨伤椎短节段内固定 胸腰椎骨折
胸腰椎骨折是脊柱骨折的常见类型之一，约占全身骨折的5%～6%[1]。手术是治疗胸腰椎骨折的主要手段，既往常采用后路跨伤椎内固定术，该术式操作简单、手术入路方便，医者、患者均比较满意。但有研究显示[2]，后路跨伤椎内固定术的应用，术后易出现内固定断裂、矫正度丢失等情况，远期效果欠佳。随着骨科微创技术的发展，经皮置钉技术成为胸腰椎骨折的重要术式，具有创伤小、恢复快、安全性高等优势，可为损伤脊柱提供较高、稳定的生物力学[3]。目前经皮置钉技术分为经伤椎、跨伤椎短节段内固定术，而不同的术式是否仍有争议性。因此，该研究选取该院2017年1月—2019年1月期间收治的72例胸腰椎骨折患者为研究对象，分别采用经伤椎、跨伤椎短节段内固定术治疗，探讨对伤椎改善程度的影响，分析其并发症发生率，旨为术式选择提供依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取该院收治的72例胸腰椎骨折患者，按不同手术方案分为两组，经伤椎组36例，男23例，女13例；年龄25～65岁，平均（41.39±6.27）岁；损伤阶段：T10段7例，T11段12例，T12段6例，L1段5例，L2段6例；致伤原因：交通意外伤18例，压砸伤10例，高处坠落伤8例。跨伤椎组36例，男25例，女11例；年龄25～66岁，平均（42.05±6.31）岁；损伤阶段：T10段10例，T11段10例，T12段5例，L1段5例，L2段6例；致伤原因：交通意外伤15例，压砸伤12例，高处坠落伤9例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），可进行比较。纳入标准：(1)所有患者术前均拍摄X线正位片、侧位片，属单椎体骨折；(2)骨折时间<2周；(3)患者具有完整的术前影像学资料、病历资料；(4)患者及家属知情研究，签署同意书。排除标准：(1)伴颅内或脏器损伤；(2)有严重心肺、肝肾疾病；(3)身体不耐受手术者；(4)伴有肿瘤或结核等疾病引起病理性骨折；(5)研究期间主动退出者。该研究符合该院医学伦理委员会审批标准，且审核通过。
1.2 方法
经伤椎组采用经伤椎短节段内固定治疗，全身麻醉，取俯卧位，于C型臂X线机透视下标记伤椎及邻近椎体的椎弓根中点。于标记位置做纵行切口1.5 cm，逐层切开皮下组织，置入PAK针，侧位透视下明确进针的方向，置针位置满意后，取出针管。使用3级软组织扩张器逐渐开通通道，透视及导丝引导下，将螺钉旋入椎弓根后取出导丝。相同操作安装同侧伤椎下椎弓根的螺钉。随后确定伤椎椎弓根螺钉皮肤的进针点，置入椎弓根螺钉。最后安装置棒器，选择合适长度的固定棒插入，穿过椎弓根螺钉尾槽。透视查看固定棒位置满意后，锁紧螺母。跨伤椎组采用跨伤椎短节段内固定，于伤椎上下椎弓根置入螺钉，操作同经伤椎组，伤椎不置入螺钉。若有神经压迫症状，行后路椎板切除减压术，解除压迫。两组患者术后遵医嘱用药，复查X线，确定内固定、骨折椎高度恢复等情况。指导患者下地活动，术后1个月开始行腰背肌肌力训练。
1.3 观察指标
比较两组围术期指标，即手术时间与出血量、住院时间及并发症；两组患者均获得为期1年的随访，拍摄X线正位片、侧位片，比较患者术前、术后矢状位Cobb角以及伤椎椎体的前缘高度比。
1.4 统计方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为采用t检验,计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围术期指标经伤椎组、跨伤椎组之间的手术时间与出血量以及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组患者围术期指标对比
2.2 术前、术后矢状位Cobb角以及伤椎椎体的前缘高度比
两组术前矢状位Cobb角以及伤椎椎体的前缘高度比比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后患者矢状位Cobb角较术前降低，伤椎椎体的前缘比高度增加，且经伤椎组较跨伤椎组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者术前、术后矢状位Cobb角以及伤椎椎体的前缘高度比比较
2.3 并发症
经伤椎组术后出现1例螺钉松动，发生率2.78%；跨伤椎组出现4例螺钉松动，2例螺钉脱出，1例螺钉断裂，发生率19.44%，差异有统计学意义（χ2=5.063,P=0.024）。
3 讨论
胸腰椎骨折多是因旋转、屈曲、剪力等综合作用导致，属多平面不稳定性。而在外科治疗时，不仅要准确复位骨折处的三维空间解剖位置，也要维持胸腰椎的稳定性及平衡性，实现神经管道的有效减压[4]。经椎弓根内固定术是治疗胸腰椎骨折的理想内固定方法，能获得多平面的稳定性，达到骨折解剖复位、神经减压的目的。跨伤椎短节段内固定术是治疗胸腰椎骨折的理想方法，通过将螺钉置入伤椎上下节段正常的椎体，并进行连接棒撑开、加压，以此实现内固定、三维矫正的效果。但跨伤椎手术远期效果欠佳，易出现椎体后凸畸形、螺钉松动、椎体塌陷等并发症。可能是跨伤椎短节段内固定会增加椎弓根螺钉之间的负荷应力，使螺钉之间产生较大的应力疲劳性；另外跨伤椎术中进行4钉内固定，实现双平面的平行四边形，在伤椎楔形不满意或丢失，使水平移位矫正困难[5]。为了减少跨伤椎固定术带来的问题，经伤椎短节段内固定术应运而生，即在伤椎椎弓根处置入椎弓根钉，直接将伤椎作为支点，压缩后柱，以期实现“延长前柱，缩短后柱”的复位机制，维持伤椎椎弓根、关节突、横突之间的连续性，并能共同承担负荷应力，提高固定效果及复位效果[6]。
该文研究中，经伤椎组、跨伤椎组之间的手术时间与出血量以及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究提示，经伤椎与跨伤椎短节段内固定术操作类似，对机体的影响相近，并不会影响机体恢复速度。术后1年远期效果，经伤椎组术后矢状位Cobb角低于跨伤椎组，伤椎椎体的前缘高度比高于跨伤椎组，并发症发生率2.78%低于跨伤椎组的19.44%(P<0.05）。在胡辉等[7]研究表示，观察组的伤椎椎体前缘高度比高于对照组，脊柱后凸Cobb角低于对照组（P<0.05）。且据许勇等[8]研究，经伤椎组术后12个月并发症发生率7.0%低于跨伤椎组的30.0%(P<0.05）。多研究均表明与跨伤椎相比，经伤椎短节段内固定术能改善患者腰椎功能，降低并发症发生率。究其原因可能是与跨伤椎固定相比，经伤椎短节段内固定术可增加椎体的轴向承载力、抗屈能力及抗扭转能力，有效提高椎体的生物力学稳定性及骨折椎体的稳定性，降低椎体高度的丢失；同时将伤椎作为螺钉支点，促使纤维环与韧带之间产生前拉力，使骨折产生的应力逐渐分散至椎弓根、骨折椎体及螺钉，进而可相应降低螺钉松动、断裂等并发症发生率，提高治疗安全性。
采用经伤椎短节段内固定术时，其适应证为椎管内占位不足50%，无前脊髓综合征；至少一侧伤椎椎弓根完整；纤维化完整、后纵韧带完整[9]。在置入伤椎螺钉时，需综合考虑骨折类型及椎体破碎情况，爆裂骨折者一般选择多轴短钉，不宜超过骨折线；拧入伤椎螺钉时，预留螺纹1～2圈；压缩性骨折者可选用长螺钉，拧入螺钉时，直接撬动终板，使塌陷的中心区域复位[10]。
综上所述，与跨伤椎短节段内固定治疗相比，经伤椎短节段内固定治疗胸腰椎骨折能重建椎体高度，降低并发症发生率，获得理想效果，值得推广应用。
参考文献
[1]齐皓,刘建宇,许丽艳.椎弓根系统治疗胸腰椎骨折两种手术入路的疗效比较[J].北京医学,2019,41(7):553-555.
[2]边江.经皮椎弓根钉置入内固定术治疗胸腰椎骨折26例[J].安徽医药,2019,23(9):1811-1813.
[3]周宇,刘跃洪,刘树平,等.经伤椎椎弓根5钉或6钉强化内固定与跨伤椎椎弓根4钉内固定治疗胸腰椎骨折脊柱稳定性比较[J].中国组织工程研究,2019,23(4):505-511.
[4]何伟,钱宇,金聪,等.单侧与双侧经伤椎短节段固定治疗伴单侧椎弓根骨折胸腰椎骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志,2018,34(10):911-918.
[5]明亮,刘晟,李坤庆,等.经伤椎置钉短节段固定治疗胸腰段脊柱骨折116例分析[J].数理医药学杂志,2019,32(6):853-854.
[6]廖国权,顾庆陟,俞军卫,等.后路短节段经伤椎与跨伤椎椎弓根螺钉内固定治疗脊柱胸腰段骨折疗效比较[J].颈腰痛杂志,2019,40(5):598-600.
[7]胡辉,王璇.跨伤椎钉棒固定术与经伤椎钉棒固定术治疗胸腰椎骨折的临床效果评估[J].解放军预防医学杂志,2019,37(4):86-87.
[8]许勇,官众,李永霞,等.经伤椎和跨伤椎置钉内固定治疗胸腰椎骨折的早中期效果分析[J].中国组织工程研究,2020,24(12):1823-1828.
[9]贾吉光,刘江涛,徐俊昌,等.后路短节段经皮经伤椎椎弓根螺钉内固定治疗单节段胸腰段骨折[J].骨科,2018,9(4):268-273.
[10]杨鹏.胸腰段脊柱骨折患者跨伤椎内固定与经伤椎内固定的治疗效果观察[J].中国伤残医学,2020,28(3):22-23.
