重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者早期液体复苏治疗的疗效评价
发布时间：2022-03-23 点击：
发布：本期刊
【摘要】 目的 评估超声引导下银质针治疗腰椎术后失败综合征( failed back surgery syndrome，FBSS) 的疗效。方法 将 70 例 FBSS 患者随机分成 2 组，银质针组患者在超声引导下行银质针治疗，每周1 次，共 2 次; 治疗性神经阻滞组采取超声定位病变的神经根以及腰椎小关节，在穿刺成功后分别注入 0. 5% 的多卡因 5 mL( 含2. 5 mg 倍他米松) ，每周 1 次，2 次为 1 个疗程。比较两组患者治疗前、治疗后 1 周、1 月以及 3 个月时 M － JOA评分。结果 两组 FBSS 患者治疗后 1 周、1 个月以及 3 个月时 M － JOA 评分较治疗前均明显改善，差异有统计学意义( P ＜ 0. 05) ，银质针组治疗后 1 个月及 3 个月 M － JOA 评分优于治疗性神经阻滞( P ＜ 0. 05) 。结论 超声引导下银质针技术是一项有效的治疗 FBSS 的方法，其远期治疗效果优于单纯治疗性神经滞。
【关键词】 银质针; 超声; 腰椎术后疼痛综合症; 治疗性神经阻滞
腰椎术后失败综合征( failed back surgery syndrome，FBSS) 是指在一次或者多次脊柱外科手术后，患者仍有下腰痛或下肢放射性疼痛症状的临床综合征［1］。据 数 据 显 示，FBSS 发 生 率 为 10% ～40% ，其典型症状主要包括下肢废用性萎缩、麻木，背部及下肢的锐痛、刺痛，肢体末端的感觉异常和疼痛［2］。密集型银质针疗法能够消除局部炎症反应，增加病变部位软组织血供，松解肌肉痉挛从而起到治疗椎管外因素导致的下腰痛的作用［3］，但是传统依据解剖标记盲探穿刺的方法应用于 FBSS 患者有误入蛛网膜下腔、造成神经损伤的风险。这主要与FBSS 患者腰椎解剖结构的改变，棘突或椎板缺失，内固定螺钉的影响等因素相关，因此以往大部分临床研究通常不纳入 FBSS 患者。本研究的创新点之一是选取 FBSS 患者作为研究对象;另外是运用超声引导平面内技术进行银质针穿刺，是一种新的可视化操作技术，充分结合了超声可视化与传统银质针治疗的优势，并与治疗性神经阻滞对比观察其疗效及安全性。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选取 2015 年 6 月至 2016 年 6 月我院脊柱外科及疼痛门诊收治的 FBSS 患者。共采集病例 74 例，其中男 39 例，女 35 例。依据随机数表法分为银质针组 37 例和治疗性神经阻滞组 37例。两组患者在年龄、性别、身高、体质量、体质指数(BMI)、病程方面比较，差异无统计学意义( P ＞0. 05)。见表 1。
表 1 两组患者一般情况比较
1．2 纳入标准 FBSS 临床诊断标准如下:(1) 腰椎间盘突症行椎板切除或髓核摘除术后仍有腰部、臀部疼痛、下肢放射性顽固疼痛或其他不适症状。(2)检查有相应棘突及椎旁压痛，患侧直腿抬高及加强试验阳性，患侧下肢可有肌力、感觉及反射方面的异常。(3)术前腰椎 CT 或 MRI 结果提示相应椎间盘突出。(4)排除结核、肿瘤等因素造成的腰腿痛。(5)年龄 35 ～ 80 岁，性别不限。全部病例均做过脊柱内固定手术摘除病变阶段的椎间盘，术后又出现腰部不适、肢体疼痛或麻木症状。
1．3 排除标准 (1)经 MRI 复查提示椎管内存在病理改变、术后残余椎间盘或骨质碎片脱落进入椎管内所导致疼痛的患者;(2)骨性椎管狭窄、椎间盘钙化以及马尾神经综合征的患者;(3)腰椎术后继发感染的患者;(4)因惧怕疼痛不愿接受银质针治疗的患者;(5)合并严重心脑血管疾病不能耐受治疗的患者;(6)血糖未控制的糖尿病患者;(7)腰椎或者骶椎肿瘤、结核的患者;(8)凝血功能异常的患者;(9)未按规定接受治疗或未能完成术后随访的患者。
1．4 仪器设备 美国索诺声 M － Turbo 超声机;上海曙新科技有限公司 YRX －1A －32 银质针热巡检仪。
1．5 治疗方法 银质针组治疗方法:(1)患者取侧卧位，患侧朝上，选择腰背部软组织压痛点，并以病变软组织为中心，避开血管、神经或脏器选出多个进针点并做好标记。(2)常规消毒铺巾，穿手术衣，戴无菌手套，0. 5% 利多卡因局部麻醉下进行操作。(3)在超声引导下进行穿刺，穿刺的过程中要注意避开内固定装置和神经根等结构，根据超声影像，选择直刺或斜刺，银质针直达肌肉或筋膜等在骨骼上的附着处，根据肌骨超声的影像学资料选取病变节段的椎体及相邻椎体的椎板、关节突、横突为穿刺点，并根据患者的症状选择髂棘、骶髂关节、坐骨结节、臀中肌、臀小肌、髂胫束附近的压痛点为靶点进行治疗。(4) 随后在针尾上连接热巡检仪进行治疗，设定治疗时间为 15 min。
治疗性神经阻滞组的治疗方法:(1)患者取侧卧位，患侧朝上，常规消毒铺巾，穿手术衣。(2)0. 5% 利多卡因局部麻醉，并用超声联合神经电刺激仪定位病变的神经根以及腰椎小关节，在穿刺成功后分别注入0. 5%的利多卡因 5 mL(含 2. 5 mg 倍他米松)。两组患者每周接受 1 次治疗，在完成 2 次治疗后通过电话和网络随访对疗效进行评估。
1．6 疗效评定标准 使用 M － JOA 评分对患者进行评估。根据治疗前后评分计算出改善率［改善率:(治疗后评分 － 治疗前评分) /(正常评分 － 治疗前评分) × 100% ］。痊愈:腰部疼痛、下肢放射痛基本消失，腰部功能恢复正常，直腿抬高实验 70° 以上，改善率≥75% ;显效:腰部疼痛、下肢放射痛明显减轻，腰部功能基本正常，50% ≤改善率 ＜ 75% ;有效:腰部疼痛、下肢放射痛减轻，腰部功能部分恢复，30% ≤改善率 ＜ 50% ;无效:腰部疼痛、下肢放射痛，腰部功能治疗前后未改善，改善率 ＜ 30% 。总有效率为痊愈、显效和有效率的总和。
1．7 统计学方法 应用 SPSS 21. 0 统计软件，计量资料采用 x珋± s 表示，组间比较采用 t 检验、依据重复测量数据方差分析进行统计学处理，计数资料以构成比或率表示，组间疗效比较采用 Mann － Whitney U 检验，总有效率相比使用 2 验。以 P ＜0. 05 认为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 两组患者有效率比较 在治疗后 1 周，两组疗效比较差异无统计学意义 ( Z = － 0. 984，P =0. 325)，总有效率比较差异无统计学意义 ( 2 =0. 467，P = 0. 495)，见表 2。
表 2 1 周后两组疗效比较 例(% )
在治疗后 1 个月，两组疗效相比差异无统计学意义 ( Z = － 1. 843，P =0. 065)，总有效率相比差异有统计学意义 ( 2 =4. 48，P = 0. 034)，见表 3。
表 3 1 个月后两组疗效比较 例(% )
* 与治疗性神经阻滞组比较 P ＜ 0. 05
在治疗后 3 个月，两组疗效相比差异有统计学意义 ( Z = － 1. 988，P =0. 047)，总有效率相比差异有统计学意义 ( 2 =6. 341，P = 0. 012)，见表 4。
表 4 3 个月后两组疗效比较 例(% )
* 与治疗性神经阻滞组比较 P ＜ 0. 05
2．2 两组患者 M － JOA 评分比较 两组患者治疗
前后 M － JOA 评分比较差异有统计学意义( P ＜0. 05)。银质针组与治疗性神经阻滞组相比在治疗后 1 周差异无统计学意义(P ＞ 0. 05);银质针组与治疗性神经阻滞组在治疗后 1 个月和 3 个月比较差异有统计学意义(P ＜ 0. 05)。见表 5。
表 5 两组治疗前后个时间点 M － JOA 评分比较
* 与治疗前比较 P ＜ 0. 05
3 讨论
治疗性神经阻滞技术和银质针技术对于 FBSS均有治疗作用。随着肌骨超声的运用和发展，越来越多的临床操作可以在超声可视化引导下完成，治疗性的神经阻滞技术和传统的银质针技术在超声的辅助下，应用范围得到极大的拓展，操作的安全性也有显著提高。两种方法通过超声引导穿刺，在操作过程中可以看到针尖，实时定位穿刺靶点，提高治疗的准确性;通过超声还能观察到手术因素导致的脊柱解剖学的改变，从而避开穿刺的危险区域，提高了治疗的安全性［4］。
本研究结果显示，两种方法对于排除椎管内病变的 FBSS 患者的近期(1 周)总有效率相比未见显著差异，但是远期(1 个月和 3 个月)总有效率相比差异有统计学意义，银质针组优于治疗性神经阻滞组;从 M － JOA 评分的结果来看，两组患者在治疗后M － JOA 评分都有显著改善，而在治疗后 1 个月、3个月银质针组的评分与治疗性神经阻滞组相比显著降低，提示银质针疗法能够显著降低患者的 M －JOA 评分，其治疗效果优于治疗性神经阻滞。导致 FBSS 的原因主要有术后残余腰椎间盘突出或者术后新发的腰椎间盘突出、腰椎小关节功能紊乱、腰椎术后失稳综合征，瘢痕组织增生、粘连和纤维化，以及术后腰部肌肉功能紊乱［5］。本研究在研究对象的选择上有特殊性，是排除椎管内病变的FBSS 患者，而以往的研究也证实了对于该类患者，银质针疗法是行之有效的治疗手段［6 － 9］。但是这类患者因为术后解剖结构的改变，例如椎板切除减压、椎弓根钉内固定术等，传统的银质针的疗法依靠解剖标记定位，如果盲目进行操作可能会导致神经损伤、继发出血、感染等不良事件的风险。
超声引导下银质针治疗 FBSS，借助超声的可视化优势，能够避免盲目穿刺造成神经、血管损伤。该研究所选取的患者均是腰椎手术后的患者，多数患者行腰椎内固定手术，部分患者椎板缺失、而研究过程中均未见感染、局部血肿等不良反应，证明了该方法的操作安全性。
超声引导下选择性神经根阻滞技术，主要是针对神经根和内侧支进行阻滞，是诊断和治疗 FBSS的一种方法［10 － 11］。本研究证实治疗性神经阻滞对于 FBSS 有一定的治疗效果，但是其 1 个月和 3 个月后的总有效率低于银质针治疗组。
超声引导下银质针治疗技术是借助超声技术引导穿刺至治疗靶点，从而实现安全有效的治疗，充分结合了银质针松解椎管外软组织粘连和超声可视化的优势。在银质针准确定位到治疗靶点后，连接导热巡检仪进行治疗。利用超声技术准确定位和银质针技术提高细胞的生活能力，加速代谢产物和致痛物质的排除，促进炎症消散和组织再生，改善血液循环、增加病变区血流的作用［12］，使得 FBSS 患者的症状得到有效的缓解和治疗。
总之，超声引导下银质针技术是一项安全、有效的治疗 FBSS 的方法，其远期治疗效果优于单纯治疗性神经根阻滞。
