颅内动脉瘤破裂术后再出血的危险因素及护理干预进展
发布时间：2021-03-03 点击：
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摘 要：综述了颅内动脉瘤破裂再出血的相关危险因素和护理干预措施,认为在护理过程中有预见性的避免任何能诱发颅内压增高的各种相关危险因素,全面评估患者语言、运动、感觉,监测患者生命体征、意识、瞳孔、肌力、情绪、排便、颅内动脉瘤的大小等,对患者进行早期的护理干预,为患者提供安全舒适的休息环境,做好心理护理、控制患者血压、严格气道管理、预防便秘,制定专业、高效、精准、个性化护理干预措施,能有效减少再出血的几率,提高患者的生存质量。
关键词：颅内动脉破裂 再出血 危险因素 护理干预
颅内动脉瘤(AN)破裂导致的蛛网膜下腔出血,又称颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血,50%～70%的颅内出血是由动脉瘤破裂引起,病死率约25%[1]。颅内动脉瘤破裂再出血是颅内动脉瘤术后最严重的并发症。最新国外资料显示,动脉瘤破裂术后再出血率高达17%[2],再次出血的病死率则可高达72%[3],其中80%发生在2周以内,13.4%的住院病例在发病后1个月内死亡,1/3以上的存活者留有严重的认知功能缺陷和神经功能损害[4]。动脉瘤破裂后的高病死率与高致残率,严重影响患者的生活质量及威胁生命安全[5]。本文着重通过研究分析颅内动脉瘤术后早期再次破裂出血的相关危险因素及术后护理干预措施,以减少动脉瘤破裂术后再出血的发生率,病死率及并发症,提高患者生存质量,为临床护理提供参考依据。现综述如下。
情绪是对一系列主观认知经验的通称,是多种感觉、思想和行为综合产生的心理和生理状态。多数患者术后处于应激状态,精神紧张与情绪波动可使机体植物神经系统、循环系统、内分泌系统、呼吸系统等发生明显的变化,导致机体的平衡失调,及交感神经兴奋,脑动脉血管痉挛,而诱发颅内动脉瘤再破裂。
1.2 高血压
高血压与动脉瘤形成、发展、破裂密切相关,高血压是促进动脉瘤增大的重要因素,长期高血压可以引起血管壁内弹性纤维受损、胶原蛋白减少、血管壁结构破坏,局部变薄,从而引起动脉瘤重塑和扭曲,动脉瘤壁在高血压及血流剪切力的作用下,增加再破裂的风险。
1.3 用力排便
长期卧床,以及甘露醇、高渗盐水等脱水剂和止痛药的应用,导致排便习惯改变,用力排便可导致腹腔内压力瞬间增高,加重心脏负担,导致血压和心率的变化。血流速度的改变使瘤壁上所受压力增大,加之瘤壁血管坏死,壁内炎性细胞及纤维侵入,使瘤壁变脆,导致动脉瘤再破裂出血。
1.4 剧烈咳嗽
由于咳嗽可导致瞬间血压、颅内压波动,对动脉瘤壁产生强烈冲击,诱发动脉瘤再破裂出血。
1.5 过早搬动和下床活动
过早搬动和下床活动可破坏机体的自凝状态。颅内动脉瘤破裂后,由于组织的自身修复、血液凝集作用,可使出血暂停,在出血后1～2周,纤溶现象亢进,使破裂处纤维网脆弱、血凝块液化,但这时的组织纤维尚不牢固,易于再出血。
1.6 癫痫发作
癫痫发作是颅内动脉瘤再出血的重要危险因素,癫痫发作时引起颅内压、脑血流量、血压的改变,加重脑水肿和脑血管痉挛。7%的颅内动脉瘤再出血患者在发病时合并癫痫,另有10%的患者数周内发生迟发性癫痫,总发病率约为20%。
①在心理咨询师指导下,成立心理干预小组,由主管医生、护士长、主管护士和家属共同参与,注重人文关怀,与患者进行沟通交流,鼓励患者充分表达自己的思想和情感,全面了解患者性格特征、心理状态,制订个性化心理行为干预计划,满足患者心理需求,解除患者对疾病的紧张、焦虑、悲观、抑郁等不良情绪。②向患者详细介绍住院规则制度,住院环境,减少恐惧心理,使患者尽早适应新的角色。③正确及时的健康教育,介绍有关动脉瘤的相关知识及治疗的效果,通过微信传播、视频播放、教育手册、知识讲座、个案分享借鉴等方式,帮助患者获得疾病相关知识、治疗经验和心得体会,鼓励患者树立战胜疾病的信心。④帮助患者建立新的人际关系,特别是医-患关系,以适应新的社会环境。⑤向家属宣教家庭态度的重要性,建立良好的家庭心理气氛,排除家属的顾虑,增加患者社会心理支持,从而增加患者的安全感和应对能力。⑥放松疗法,通过意识控制使肌肉放松,同时间接地松弛紧张情绪,从而达到心理轻松的状态。如呼吸放松、肌肉放松、想象放松。让患者保持松、静、自然的休息状态。
2.2 镇静护理
采取医护一体化合作模式,结合患者实际情况为患者提供个性化的镇静镇痛治疗和护理。适当的镇痛镇静治疗,可降低大脑代谢,减少氧耗量,减轻缺血再灌注损伤,同时可提高患者的舒适性和安全性。采用Richmond躁动镇静评分量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)进行评估,RASS评分维持在-2～1分为宜。对于镇静镇痛药物使用时间长的患者,停药后注意观察有无药物的反跳作用及药物依赖性。镇静镇痛期间,每小时对患者进行镇静评分,每日唤醒,观察患者生命体征的变化,尤其是呼吸、血压、瞳孔、意识的变化,严密观察有无呼吸抑制,严格控制药物剂量,调节镇痛药物的注入量和注入速度,4小时监测一次血气,了解有无缺氧和二氧化碳潴留。镇静镇痛治疗对循环系统的影响主要表现为低血压,尤其是老年人,要注意把握药物注射的速度和剂量,当镇静药物对血压影响大时,换用对血压影响较小的镇静药物。有文献表明[6]对颅内动脉瘤夹闭手术后患者应用右美托咪定,可发挥稳定患者的心率和血压的作用,降低动脉瘤破裂再出血的风险,对患者术后的恢复具有积极作用。
2.3 血压管理
血压管理以保持脑组织灌注,防止缺血性损伤为目标。①最新的《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识》指出在处理动脉瘤后,应参考患者的基础血压,合理调整目标值,避免低血压造成的脑缺血[7]。②在目标血压的制定过程中主治医生应根据患者的病史、颅内压、脑血管情况等对患者的病情进行综合评估,制定出既能避免脑血管破裂又能避免脑部灌注不足的目标血压。③密切监测患者血压,如血压较高时,遵医嘱使用降血压药物如尼卡地平微泵持续注射,严格将血压控制在医嘱规定的范围之内,通常降低10%～20%即可,高血压患者可降到动脉收缩压的30%～50%。一般情况,无高血压病史的患者,其收缩压应控制在高于正常血压10mmHg～20mmHg的水平,而有高血压病史的患者,在使用降压药后收缩压控制在160mmHg～180mmHg。④观察有无药物不良反应,避免血压过低引起脑灌注不足进而引起缺血性脑损害。
2.4 便秘护理
饮食、二便、睡眠是人的基本生理需要,对患者便秘的发生要有预见性,入院早期进行排便干预,并为患者制定个性化饮食和护理措施。①排便训练,指导床上排便的方法,适应床上大小便。为患者提供隐蔽性环境,保护患者隐私,选择舒适的便器。即使没有便意,也应对卧床患者按时给予便器,做排便动作10～15min,如果患者不能适应卧位排便,可略抬高床头15°～30°。②保证每日液体摄入量在2000ml以上,饮食选择低盐低脂清淡易消化食物,增加水果、蔬菜、麦片等粗纤维的摄入,忌浓茶、咖啡、蒜、辣椒等刺激性食物。每日早晨可口服麻油15～20ml。③按摩疗法,以肚脐为中心沿升、横、降结肠体表投射部位进行按摩,每次按摩时间约 10～15min,手法由轻渐重,让患者感到舒适为宜,最好在早餐后30min进行,也可根据患者的排便习惯,在排便前20min进行;腹式呼吸运动:用鼻慢慢深吸气时感觉腹部尽量鼓起,而后缩唇如吹口哨状,经口慢呼气,以增加肠蠕动和腹肌收缩力;盆底肌功能锻炼:训练时尽量集中精力,仰卧在床上,双腿屈曲,足部放平,背部放平,骨盆稍向后倾,尝试主动将耻骨和尾骨靠近,感觉盆底中线的收缩,不要收缩盆底深层肌,也不要有上提的感觉。提升盆底肌10s,再收缩10s,放松10s,10～20次为1组,每日3组。④遵医嘱使用缓泻剂,如苁蓉通便口服液、乳果糖、福松等通便药物。⑤穴位治疗,中药穴位贴敷,每日1贴,每贴4小时,如有过敏或发热情况禁止贴敷。⑥低压灌肠,选用开塞露、甘油灌肠液等缓泻剂纳肛。
2.5 气道管理
患者术后常需要气管插管或呼吸机辅助通气来保障机体充足的氧合,来预防缺氧引起的颅内压升高和脑水肿。①密切观察患者病情,术后未清醒患者去枕平卧位,头偏向一侧,防止误吸;清醒患者床头抬高30°～45°,及时清理呼吸道分泌物,保持气道通畅。②加强病房管理,病房内配备空气净化装置以及通风设施,保障空气流通及清洁,保持病房空气净化。定时紫外线消毒,减少人员流动,保持病房温度(19℃～23℃)、湿度适宜(50%～60%)。③严格无菌操作,落实手卫生、消毒隔离制度。④口腔护理,采用复方氯已定含漱液,负压牙刷刷牙,保持口腔清洁,预防感染。指导清醒患者正确漱口的方法,防止呛咳或误吸,昏迷患者禁止漱口。⑤密切观察气囊的充气情况,4～6小时监测1次,压力保持在25～30 mmHg。避免压力过高引起局部组织组织缺血缺氧造成气管粘膜损伤和压力过低,导致气道漏气而无法达到机械通气的目的。
2.6 预防癫痫发作
①保持病室安静,减少外界的刺激,保证足够的睡眠。患者绝对卧床休息,向患者及家属宣教预防癫痫的重要性。②术后常规予德巴金400mg持续微泵注射,同时给予抗血管痉挛的药物,如尼莫地平等,监测血压的变化。③癫痫一旦发作,立即平卧,头偏向一侧,迅速松开衣领和裤带,将毛巾塞于上下牙齿之间,防止舌咬伤;不可强行按压抽搐的身体,以免骨折及关节脱位。④遵医嘱立即缓慢静推安定10mg,以2～4mg/min的速度推注,观察有无呼吸抑制等副作用。⑤保持呼吸道通畅,高流量吸氧,必要时吸痰,防止坠床等损伤。
参考文献
[1] 陆新宇,李巧玉,陆培松.动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者死亡原因分析[J].中国神经医学杂志,2012,11(01):68-70.
[2] 王道奎,王成东,曲秉坤,等.颅内动脉瘤壁的定量蛋白质组学研究[J].中华神经外科杂志,2013,29(12):1281-1285.
[3] 王琦,尹忠民,闻华,等.颅内动脉瘤介入栓塞治疗蛛网膜下腔出血42例效果观察[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(08):111-112.
[4] 李京生,赵继宗,齐巍,等.动脉瘤病人住院期间再出血死亡相关因素分析[J].中华神经外科杂志,2011,02:18-20.
[5] 陈小鑫,钱水清,吴松,等.颅内动脉瘤夹闭术后并发症发生情况及其与预后的相关性分析[J].中国医学创新,2019,25:154-157.
[6] 胡忠斌.右美托咪定对颅内动脉瘤夹闭手术患者苏醒期不良反应的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2015,3(18):84-86.
[7] 徐跃峧,王宁,胡锦,等.重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)[J].中国脑血管病杂志,2015,12(04):215-225.
[8] 柴永萍,刘斅淑,辛静萍.预见性护理在颅内动脉瘤术后脑血管痉挛防治中的应用[J].全科护理,2016,14(29):3074-3076.
关键词：颅内动脉破裂 再出血 危险因素 护理干预
颅内动脉瘤(AN)破裂导致的蛛网膜下腔出血,又称颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血,50%～70%的颅内出血是由动脉瘤破裂引起,病死率约25%[1]。颅内动脉瘤破裂再出血是颅内动脉瘤术后最严重的并发症。最新国外资料显示,动脉瘤破裂术后再出血率高达17%[2],再次出血的病死率则可高达72%[3],其中80%发生在2周以内,13.4%的住院病例在发病后1个月内死亡,1/3以上的存活者留有严重的认知功能缺陷和神经功能损害[4]。动脉瘤破裂后的高病死率与高致残率,严重影响患者的生活质量及威胁生命安全[5]。本文着重通过研究分析颅内动脉瘤术后早期再次破裂出血的相关危险因素及术后护理干预措施,以减少动脉瘤破裂术后再出血的发生率,病死率及并发症,提高患者生存质量,为临床护理提供参考依据。现综述如下。
1 颅内动脉瘤破裂术后早期再出血的相关危险因素
1.1 情绪波动情绪是对一系列主观认知经验的通称,是多种感觉、思想和行为综合产生的心理和生理状态。多数患者术后处于应激状态,精神紧张与情绪波动可使机体植物神经系统、循环系统、内分泌系统、呼吸系统等发生明显的变化,导致机体的平衡失调,及交感神经兴奋,脑动脉血管痉挛,而诱发颅内动脉瘤再破裂。
1.2 高血压
高血压与动脉瘤形成、发展、破裂密切相关,高血压是促进动脉瘤增大的重要因素,长期高血压可以引起血管壁内弹性纤维受损、胶原蛋白减少、血管壁结构破坏,局部变薄,从而引起动脉瘤重塑和扭曲,动脉瘤壁在高血压及血流剪切力的作用下,增加再破裂的风险。
1.3 用力排便
长期卧床,以及甘露醇、高渗盐水等脱水剂和止痛药的应用,导致排便习惯改变,用力排便可导致腹腔内压力瞬间增高,加重心脏负担,导致血压和心率的变化。血流速度的改变使瘤壁上所受压力增大,加之瘤壁血管坏死,壁内炎性细胞及纤维侵入,使瘤壁变脆,导致动脉瘤再破裂出血。
1.4 剧烈咳嗽
由于咳嗽可导致瞬间血压、颅内压波动,对动脉瘤壁产生强烈冲击,诱发动脉瘤再破裂出血。
1.5 过早搬动和下床活动
过早搬动和下床活动可破坏机体的自凝状态。颅内动脉瘤破裂后,由于组织的自身修复、血液凝集作用,可使出血暂停,在出血后1～2周,纤溶现象亢进,使破裂处纤维网脆弱、血凝块液化,但这时的组织纤维尚不牢固,易于再出血。
1.6 癫痫发作
癫痫发作是颅内动脉瘤再出血的重要危险因素,癫痫发作时引起颅内压、脑血流量、血压的改变,加重脑水肿和脑血管痉挛。7%的颅内动脉瘤再出血患者在发病时合并癫痫,另有10%的患者数周内发生迟发性癫痫,总发病率约为20%。
2 护理干预
2.1 心理护理①在心理咨询师指导下,成立心理干预小组,由主管医生、护士长、主管护士和家属共同参与,注重人文关怀,与患者进行沟通交流,鼓励患者充分表达自己的思想和情感,全面了解患者性格特征、心理状态,制订个性化心理行为干预计划,满足患者心理需求,解除患者对疾病的紧张、焦虑、悲观、抑郁等不良情绪。②向患者详细介绍住院规则制度,住院环境,减少恐惧心理,使患者尽早适应新的角色。③正确及时的健康教育,介绍有关动脉瘤的相关知识及治疗的效果,通过微信传播、视频播放、教育手册、知识讲座、个案分享借鉴等方式,帮助患者获得疾病相关知识、治疗经验和心得体会,鼓励患者树立战胜疾病的信心。④帮助患者建立新的人际关系,特别是医-患关系,以适应新的社会环境。⑤向家属宣教家庭态度的重要性,建立良好的家庭心理气氛,排除家属的顾虑,增加患者社会心理支持,从而增加患者的安全感和应对能力。⑥放松疗法,通过意识控制使肌肉放松,同时间接地松弛紧张情绪,从而达到心理轻松的状态。如呼吸放松、肌肉放松、想象放松。让患者保持松、静、自然的休息状态。
2.2 镇静护理
采取医护一体化合作模式,结合患者实际情况为患者提供个性化的镇静镇痛治疗和护理。适当的镇痛镇静治疗,可降低大脑代谢,减少氧耗量,减轻缺血再灌注损伤,同时可提高患者的舒适性和安全性。采用Richmond躁动镇静评分量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)进行评估,RASS评分维持在-2～1分为宜。对于镇静镇痛药物使用时间长的患者,停药后注意观察有无药物的反跳作用及药物依赖性。镇静镇痛期间,每小时对患者进行镇静评分,每日唤醒,观察患者生命体征的变化,尤其是呼吸、血压、瞳孔、意识的变化,严密观察有无呼吸抑制,严格控制药物剂量,调节镇痛药物的注入量和注入速度,4小时监测一次血气,了解有无缺氧和二氧化碳潴留。镇静镇痛治疗对循环系统的影响主要表现为低血压,尤其是老年人,要注意把握药物注射的速度和剂量,当镇静药物对血压影响大时,换用对血压影响较小的镇静药物。有文献表明[6]对颅内动脉瘤夹闭手术后患者应用右美托咪定,可发挥稳定患者的心率和血压的作用,降低动脉瘤破裂再出血的风险,对患者术后的恢复具有积极作用。
2.3 血压管理
血压管理以保持脑组织灌注,防止缺血性损伤为目标。①最新的《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识》指出在处理动脉瘤后,应参考患者的基础血压,合理调整目标值,避免低血压造成的脑缺血[7]。②在目标血压的制定过程中主治医生应根据患者的病史、颅内压、脑血管情况等对患者的病情进行综合评估,制定出既能避免脑血管破裂又能避免脑部灌注不足的目标血压。③密切监测患者血压,如血压较高时,遵医嘱使用降血压药物如尼卡地平微泵持续注射,严格将血压控制在医嘱规定的范围之内,通常降低10%～20%即可,高血压患者可降到动脉收缩压的30%～50%。一般情况,无高血压病史的患者,其收缩压应控制在高于正常血压10mmHg～20mmHg的水平,而有高血压病史的患者,在使用降压药后收缩压控制在160mmHg～180mmHg。④观察有无药物不良反应,避免血压过低引起脑灌注不足进而引起缺血性脑损害。
2.4 便秘护理
饮食、二便、睡眠是人的基本生理需要,对患者便秘的发生要有预见性,入院早期进行排便干预,并为患者制定个性化饮食和护理措施。①排便训练,指导床上排便的方法,适应床上大小便。为患者提供隐蔽性环境,保护患者隐私,选择舒适的便器。即使没有便意,也应对卧床患者按时给予便器,做排便动作10～15min,如果患者不能适应卧位排便,可略抬高床头15°～30°。②保证每日液体摄入量在2000ml以上,饮食选择低盐低脂清淡易消化食物,增加水果、蔬菜、麦片等粗纤维的摄入,忌浓茶、咖啡、蒜、辣椒等刺激性食物。每日早晨可口服麻油15～20ml。③按摩疗法,以肚脐为中心沿升、横、降结肠体表投射部位进行按摩,每次按摩时间约 10～15min,手法由轻渐重,让患者感到舒适为宜,最好在早餐后30min进行,也可根据患者的排便习惯,在排便前20min进行;腹式呼吸运动:用鼻慢慢深吸气时感觉腹部尽量鼓起,而后缩唇如吹口哨状,经口慢呼气,以增加肠蠕动和腹肌收缩力;盆底肌功能锻炼:训练时尽量集中精力,仰卧在床上,双腿屈曲,足部放平,背部放平,骨盆稍向后倾,尝试主动将耻骨和尾骨靠近,感觉盆底中线的收缩,不要收缩盆底深层肌,也不要有上提的感觉。提升盆底肌10s,再收缩10s,放松10s,10～20次为1组,每日3组。④遵医嘱使用缓泻剂,如苁蓉通便口服液、乳果糖、福松等通便药物。⑤穴位治疗,中药穴位贴敷,每日1贴,每贴4小时,如有过敏或发热情况禁止贴敷。⑥低压灌肠,选用开塞露、甘油灌肠液等缓泻剂纳肛。
2.5 气道管理
患者术后常需要气管插管或呼吸机辅助通气来保障机体充足的氧合,来预防缺氧引起的颅内压升高和脑水肿。①密切观察患者病情,术后未清醒患者去枕平卧位,头偏向一侧,防止误吸;清醒患者床头抬高30°～45°,及时清理呼吸道分泌物,保持气道通畅。②加强病房管理,病房内配备空气净化装置以及通风设施,保障空气流通及清洁,保持病房空气净化。定时紫外线消毒,减少人员流动,保持病房温度(19℃～23℃)、湿度适宜(50%～60%)。③严格无菌操作,落实手卫生、消毒隔离制度。④口腔护理,采用复方氯已定含漱液,负压牙刷刷牙,保持口腔清洁,预防感染。指导清醒患者正确漱口的方法,防止呛咳或误吸,昏迷患者禁止漱口。⑤密切观察气囊的充气情况,4～6小时监测1次,压力保持在25～30 mmHg。避免压力过高引起局部组织组织缺血缺氧造成气管粘膜损伤和压力过低,导致气道漏气而无法达到机械通气的目的。
2.6 预防癫痫发作
①保持病室安静,减少外界的刺激,保证足够的睡眠。患者绝对卧床休息,向患者及家属宣教预防癫痫的重要性。②术后常规予德巴金400mg持续微泵注射,同时给予抗血管痉挛的药物,如尼莫地平等,监测血压的变化。③癫痫一旦发作,立即平卧,头偏向一侧,迅速松开衣领和裤带,将毛巾塞于上下牙齿之间,防止舌咬伤;不可强行按压抽搐的身体,以免骨折及关节脱位。④遵医嘱立即缓慢静推安定10mg,以2～4mg/min的速度推注,观察有无呼吸抑制等副作用。⑤保持呼吸道通畅,高流量吸氧,必要时吸痰,防止坠床等损伤。
3 小结
颅内动脉瘤破裂再出血是颅内动脉瘤最严重的并发症,临床表现为突然剧烈头痛、呕吐、意识不清、脑膜刺激征加重、癫痫发作,严重者因颅内压急剧增高而引发枕骨大孔疝导致的呼吸骤停,能有效地减少术后再出血的并发症,降低术后伤残率、最大限度恢复神经功能、提高患者生存质量[8]。为患者顺利康复出院,提供重要意义。参考文献
[1] 陆新宇,李巧玉,陆培松.动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者死亡原因分析[J].中国神经医学杂志,2012,11(01):68-70.
[2] 王道奎,王成东,曲秉坤,等.颅内动脉瘤壁的定量蛋白质组学研究[J].中华神经外科杂志,2013,29(12):1281-1285.
[3] 王琦,尹忠民,闻华,等.颅内动脉瘤介入栓塞治疗蛛网膜下腔出血42例效果观察[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(08):111-112.
[4] 李京生,赵继宗,齐巍,等.动脉瘤病人住院期间再出血死亡相关因素分析[J].中华神经外科杂志,2011,02:18-20.
[5] 陈小鑫,钱水清,吴松,等.颅内动脉瘤夹闭术后并发症发生情况及其与预后的相关性分析[J].中国医学创新,2019,25:154-157.
[6] 胡忠斌.右美托咪定对颅内动脉瘤夹闭手术患者苏醒期不良反应的影响[J].中国实用神经疾病杂志,2015,3(18):84-86.
[7] 徐跃峧,王宁,胡锦,等.重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)[J].中国脑血管病杂志,2015,12(04):215-225.
[8] 柴永萍,刘斅淑,辛静萍.预见性护理在颅内动脉瘤术后脑血管痉挛防治中的应用[J].全科护理,2016,14(29):3074-3076.
