儿童急性伊维菌素中毒2例的救治
发布时间：2021-02-01 点击：
发布：本期刊
伊维菌素是一类具有杀虫、杀螨、杀线虫作用的新型抗生素类生物杀虫药，具有高效、低毒、抗虫谱广等特点。随着伊维菌素在农业及畜牧业中的广泛应用，中毒事件也逐渐增多。伊维菌素经口摄入后吸收入血，与人体血浆蛋白结合率为93%[1]，大剂量服用后发病急，进展快，易出现低血压、呼吸衰减、昏迷甚至死亡，必须及时采取措施终止毒物吸收以提高抢救成功率。本研究探讨了2例急性伊维菌素中毒的药理学特征及临床救治经验，以提高中毒患儿救治成功率。
患儿，男，5岁3个月，因“误服伊维菌片5 h 30 min，呕吐、腹痛5 h，意识障碍3 h”于2018年12月9日入院。入院查体:T 36.3℃，P 89次/分，R 18次/分，BP 92/52mm Hg,Sp O295%，嗜睡状态，皮肤潮湿多汗，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射存在，口唇略发绀，双肺可闻及湿啰音，心脏、腹部及神经系统查体无阳性体征。血常规:白细胞17.26×109/L，中性粒细胞百分比72.6%，淋巴细胞百分比23%，血红蛋白139 g/L，血小板331×109/L，血钾3.2 mmol/L。肝肾功能、血气分析、凝血四项、心电图均正常。考虑急性伊维菌素中毒。入院后立即予以面罩吸氧、心电监护，洗胃、甘露醇胃管内注入导泻，维持电解质平衡等治疗，30 min后患儿出现昏迷现象，心电监护示:HR 52次/分，R 14次/分，Sp O290%,BP 90/52 mm Hg，立即给予气管插管机械通气，654-2减轻多汗症状，头孢曲松抗感染，甘草酸苷保肝，Vit C、辅酶A、ATP保护重要脏器，维持内环境平衡等措施，治疗12 h后患儿神志渐清醒，将气管插管改为鼻导管吸氧后呼吸及血氧饱和度维持良好，生命体征平稳，一般状况较好。继续治疗后于住院第6天病情好转予以出院，同时将血清送至北京307医院，检测伊维菌素血药浓度为10 ng/m L。
伊维菌素具有独特的作用机制，可通过增强虫体的抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)的释放，打开谷氨酸控制的氯离子(Cl-)通道，增强神经膜对Cl-的通透性，使神经传递受阻，最终导致线虫及节肢动物类寄生虫麻痹而死，但哺乳动物的GABA仅存在于中枢神经系统，且具有血-脑屏障，因此治疗剂量对哺乳动物较为安全[3-4]，但较大剂量服用时可透过血-脑屏障对中枢神经造成损害[5]。
伊维菌素片药品说明书显示按推荐剂量使用无不良反应发生。伊维菌素中毒尚无特效解救药，仅能根据其作用原理采取相应措施。伊维菌素中毒的临床表现除恶心、呕吐、腹痛等胃肠道表现外，患儿均有不同程度的意识障碍及呼吸抑制表现，给予催吐、洗胃、导泻或全肠灌洗可减少药物吸收，减轻对神经系统的损害。采用血液灌流技术清除入血的毒物，血液灌流能吸附脂溶性或与蛋白质结合的化学物质，将毒物从血液中清除，阻断其对中枢神经系统及其他脏器的损害[6]，从而有效改善疾病预后。此外，加强生命体征监测，警惕呼吸抑制，适时采用机械通气[7]，保护重要脏器功能，加强营养支持等措施能够使患儿度过危重期。
近年来，伊维菌素中毒的报道多为成人，关于儿童的报道极为罕见。我院2例伊维菌素中毒儿童系亲兄妹，同时误服伊维菌素片(哈尔滨市宏达动物药品厂，每片7.5 mg) 67.5 mg和75.0 mg后出现了意识障碍和呼吸抑制的中枢神经功能障碍，给予积极洗胃导泻，呼吸机辅助通气及综合治疗后中毒症状得以纠正，生命体征平稳，未见明显后遗症。中毒第6天查血药浓度仍为6 ng/m L和10 ng/m L，提示患儿毒物摄入量较大且伊维菌素在体内的消除时间较长，因此需密切随访患儿病情变化，避免疾病反复和并发症的发生。我院2例患者误服伊维菌素片已达中毒剂量，其中男性患儿伴有明显的中枢抑制表现，但未行血液净化治疗也取得了良好的预后，提示及时把握最佳治疗时间，采取合理有效的对症治疗措施可明显提高中毒患儿的救治成功率。此外，预防儿童药物中毒的重点在于加强家庭常用药的日常管理[8]，应引起全社会的重视。
参考文献
[1]吴中兴，钱益新．伊维菌素的药效、药理和临床研究[J]．热带病与寄生虫学，2003(3):184-187.
[2]魏海涛，倪姮佳，方秋华，等．伊维菌素药动学研究进展[J]．中国兽药杂志，2010,44(9):50-52.
[3]OMURA S.Ivermectin:25 years and still going strong[J].Int JAntiinicrob Agents,2008,31(2):91-98
[4]WOLSTENHOLME A J,ROGERS A T.Glutamate-gated chloride channels and the mode of action of the avermectin/milbemycin anthelmintics[J].Parasitology,2005,131(Supp 1):S85-S95.
[5]赵娜，史永志，刘国华，等．临床药师参与1例急性伊维菌素中毒救治的体会[J]．临床药物治疗杂志，2018,16(9):90-92.
[6]孙斌，玉芳，姜海明，等．血液灌流救治阿维菌素中毒疗效分析[J/CD]．中华危重医学杂志，2011,4(2):98-100.
[7]王修军，李凤玲，倪景丽，等．呼吸机辅助呼吸加血液灌流治疗阿维菌素中毒[J]．内科急危重症杂志，2007,13(1):44-46.
[8]韩兆欢，王庆阳，赵兴辉，等．我院儿童药物中毒特点与药学服务[J]．儿科药学杂志，2019,25(4):45-48.
1 病例资料
患儿，女，2岁6个月，因“误服伊维菌素片5 h 30min，嗜睡3 h”于2018年12月9日入院。入院查体:T36.5℃，P 109次/分，R 21次/分，BP 98/52 mm Hg,Sp O295%，昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约5 mm，对光反射存在。双肺可闻及湿啰音，心脏、腹部及神经系统查体无阳性体征。血常规:白细胞14.84×109/L，中性粒细胞百分比65.5%，淋巴细胞百分比30.2%，血红蛋白129 g/L，血小板290×109/L。肝肾功能、血气分析、凝血四项、心电图均正常。胸片:双肺纹理增粗。考虑急性伊维菌素中毒，入院后立即给予面罩吸氧、心电监护，洗胃、胃管内注入甘露醇导泻，抗感染，甘草酸苷保肝，Vit C、辅酶A、ATP保护重要脏器，维持内环境平衡等措施。住院第2天患儿由意识模糊状态转为烦躁不安，给予镇静及甘露醇降颅压治疗，再次洗胃后患儿神志逐渐清醒，生命体征平稳。继续治疗后于住院第6天病情好转予以出院，同时将血清送至北京307医院，检测伊维菌素血药浓度为6 ng/m L。患儿，男，5岁3个月，因“误服伊维菌片5 h 30 min，呕吐、腹痛5 h，意识障碍3 h”于2018年12月9日入院。入院查体:T 36.3℃，P 89次/分，R 18次/分，BP 92/52mm Hg,Sp O295%，嗜睡状态，皮肤潮湿多汗，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射存在，口唇略发绀，双肺可闻及湿啰音，心脏、腹部及神经系统查体无阳性体征。血常规:白细胞17.26×109/L，中性粒细胞百分比72.6%，淋巴细胞百分比23%，血红蛋白139 g/L，血小板331×109/L，血钾3.2 mmol/L。肝肾功能、血气分析、凝血四项、心电图均正常。考虑急性伊维菌素中毒。入院后立即予以面罩吸氧、心电监护，洗胃、甘露醇胃管内注入导泻，维持电解质平衡等治疗，30 min后患儿出现昏迷现象，心电监护示:HR 52次/分，R 14次/分，Sp O290%,BP 90/52 mm Hg，立即给予气管插管机械通气，654-2减轻多汗症状，头孢曲松抗感染，甘草酸苷保肝，Vit C、辅酶A、ATP保护重要脏器，维持内环境平衡等措施，治疗12 h后患儿神志渐清醒，将气管插管改为鼻导管吸氧后呼吸及血氧饱和度维持良好，生命体征平稳，一般状况较好。继续治疗后于住院第6天病情好转予以出院，同时将血清送至北京307医院，检测伊维菌素血药浓度为10 ng/m L。
2 讨论
伊维菌素是由阿维链霉菌发酵产生的半合成大环内酯类多组分抗生素，是一种高效的抗寄生虫兽药，按我国农药毒性分级标准属高毒农药。放射标记伊维菌素代谢研究表明，肝脏和脂肪是伊维菌素进行生物转化的两个主要场所，同时也是药物分布浓度最高、消除速度最慢的组织[2]，其代谢产物几乎完全通过粪便排泄。服药后30 min可在血中检测到，约4 h到达血浆峰浓度，半衰期(t1/2)约为12 h[1]。绝大多数药物在2周内通过其代谢产物随粪便排出，在肝肾中t1/2为2 d，脂肪组织中t1/2为8 d，属长效类抗寄生虫药物。伊维菌素具有独特的作用机制，可通过增强虫体的抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)的释放，打开谷氨酸控制的氯离子(Cl-)通道，增强神经膜对Cl-的通透性，使神经传递受阻，最终导致线虫及节肢动物类寄生虫麻痹而死，但哺乳动物的GABA仅存在于中枢神经系统，且具有血-脑屏障，因此治疗剂量对哺乳动物较为安全[3-4]，但较大剂量服用时可透过血-脑屏障对中枢神经造成损害[5]。
伊维菌素片药品说明书显示按推荐剂量使用无不良反应发生。伊维菌素中毒尚无特效解救药，仅能根据其作用原理采取相应措施。伊维菌素中毒的临床表现除恶心、呕吐、腹痛等胃肠道表现外，患儿均有不同程度的意识障碍及呼吸抑制表现，给予催吐、洗胃、导泻或全肠灌洗可减少药物吸收，减轻对神经系统的损害。采用血液灌流技术清除入血的毒物，血液灌流能吸附脂溶性或与蛋白质结合的化学物质，将毒物从血液中清除，阻断其对中枢神经系统及其他脏器的损害[6]，从而有效改善疾病预后。此外，加强生命体征监测，警惕呼吸抑制，适时采用机械通气[7]，保护重要脏器功能，加强营养支持等措施能够使患儿度过危重期。
近年来，伊维菌素中毒的报道多为成人，关于儿童的报道极为罕见。我院2例伊维菌素中毒儿童系亲兄妹，同时误服伊维菌素片(哈尔滨市宏达动物药品厂，每片7.5 mg) 67.5 mg和75.0 mg后出现了意识障碍和呼吸抑制的中枢神经功能障碍，给予积极洗胃导泻，呼吸机辅助通气及综合治疗后中毒症状得以纠正，生命体征平稳，未见明显后遗症。中毒第6天查血药浓度仍为6 ng/m L和10 ng/m L，提示患儿毒物摄入量较大且伊维菌素在体内的消除时间较长，因此需密切随访患儿病情变化，避免疾病反复和并发症的发生。我院2例患者误服伊维菌素片已达中毒剂量，其中男性患儿伴有明显的中枢抑制表现，但未行血液净化治疗也取得了良好的预后，提示及时把握最佳治疗时间，采取合理有效的对症治疗措施可明显提高中毒患儿的救治成功率。此外，预防儿童药物中毒的重点在于加强家庭常用药的日常管理[8]，应引起全社会的重视。
参考文献
[1]吴中兴，钱益新．伊维菌素的药效、药理和临床研究[J]．热带病与寄生虫学，2003(3):184-187.
[2]魏海涛，倪姮佳，方秋华，等．伊维菌素药动学研究进展[J]．中国兽药杂志，2010,44(9):50-52.
[3]OMURA S.Ivermectin:25 years and still going strong[J].Int JAntiinicrob Agents,2008,31(2):91-98
[4]WOLSTENHOLME A J,ROGERS A T.Glutamate-gated chloride channels and the mode of action of the avermectin/milbemycin anthelmintics[J].Parasitology,2005,131(Supp 1):S85-S95.
[5]赵娜，史永志，刘国华，等．临床药师参与1例急性伊维菌素中毒救治的体会[J]．临床药物治疗杂志，2018,16(9):90-92.
[6]孙斌，玉芳，姜海明，等．血液灌流救治阿维菌素中毒疗效分析[J/CD]．中华危重医学杂志，2011,4(2):98-100.
[7]王修军，李凤玲，倪景丽，等．呼吸机辅助呼吸加血液灌流治疗阿维菌素中毒[J]．内科急危重症杂志，2007,13(1):44-46.
[8]韩兆欢，王庆阳，赵兴辉，等．我院儿童药物中毒特点与药学服务[J]．儿科药学杂志，2019,25(4):45-48.
