上海高境社区中药饮片代煎代配全委托模式探索
发布时间：2020-09-07 点击：
发布：本期刊
摘 要：目的 ：探索社区卫生服务中心中药饮片代煎代配全委托模式，为社区居民提供更好的药学服务。方法 ：于2020年1月收集上海市宝山区高境镇社区卫生服务中心2016—2019年度以下相关数据：(1)通过HIS系统导出中药饮片处方共63 486张，对中药饮片总处方数及其中代煎、代配药全委托处方数进行核算；(2)采用简单随机抽样方法选取有中药饮片服务需求的门诊患者进行问卷调查，包括患者基本信息、所选择的中药饮片服务模式和存在的问题；(3)对委托企业的季度现场质量检查结果，检查项目涉及中药饮片质量、调剂质量和代煎、代配药质量；(4)对委托企业的半年综合质量评估结果，包括委托企业现场质量检查结果，代煎代配处方存在问题，委托企业业务员业务能力、工作效率及服务态度。结果 ：上海市宝山区高境镇社区卫生服务中心中药饮片药学服务量总体呈增长趋势。中药饮片代煎全委托处方存在问题中，煎药口感较淡占比最高，为105例(13.80%)；中药饮片代配全委托处方存在问题中，快递配送时间不稳定占比最高，为77例(10.12%)。8次综合质量评估的分值分别为92、90、91、93、92、94、93、95分，对该委托企业的评估结果均为合格。结论 ：社区卫生服务中心应通过对委托企业进行质量监督、完善监管制度和细则等措施确保患者用药安全，委托企业也应不断改善工作流程、更新相关设备，确保代煎代配药质量，为患者的用药安全尽责。
关键词：社区卫生服务中心 中药代煎代配 全委托
随着中医药在社区卫生服务中的广泛开展，越来越多的社区居民选择接受中医药治疗疾病，在此过程中，中医药服务量的增加逐渐凸显了社区卫生服务中心业务用房紧张、中药师配备不足及煎药服务能力欠缺等一系列问题。为实现中医药服务“最多跑一次”的目标，借鉴上海市部分三级中医医院委托企业进行代煎代配中药的经验，上海市宝山区高境镇社区卫生服务中心（简称中心）于2016年启用了中药饮片代煎代配全委托服务模式。通过不断完善服务质量，中心为社区居民提供了一种较好的药学服务新模式，现报告如下。
于2020年1月收集中心2016—2019年度的中药饮片处方数据、2016—2019年度每季度对委托企业的现场质量检查结果及2016—2019年度每半年对委托企业的综合质量评估结果，2016—2019年每年3月采用简单随机抽样方法选取中心有中药饮片服务需求的门诊患者作为研究对象进行问卷调查。
1.2 委托企业的选择标准
中心选择的中药饮片代煎代配委托企业需满足以下条件：(1)具有《营业执照》《药品生产许可证》《药品GMP证书》和《药品质量保证协议》，且都在有效期内；(2)在上海市中药行业协会颁发的“医疗机构委托中药煎药加工资质评估合格企业”目录中；(3)承接3家或以上上海市三级中医或中西医结合医疗机构委托中药饮片代煎代配业务；(4)有规模化代煎代配药生产能力；(5)有中药材采购、检测、养护及调配的专业技术人员和设备；(6)委托企业保留所有中药饮片的生产、检测及留样记录。
依据2014年上海市卫生健康委员会发布的《关于进一步加强医疗机构中药饮片煎药管理的通知》[1]要求，中心和委托企业签订《中药饮片代煎代配协议书》。
1.3 研究方法
1.3.1 资料收集
(1）通过HIS系统导出中心中药饮片处方共63 486张，对中药饮片总处方数及其中代煎、代配药全委托处方数进行核算。（2）问卷由调查组自行设计，调查内容包括患者基本信息、所选择的中药饮片服务模式和存在问题，当场发给患者进行填写并回收，每年发放的调查问卷份数分别为150、240、230、260份，回收份数分别为126、214、198、223份，问卷有效回收率分别为84.00%、89.17%、86.09%、85.77%。（3）中心每季度对委托企业进行现场质量检查，检查项目涉及中药饮片质量、调剂质量和代煎、代配药质量，收集汇总16次现场质量检查中存在的问题。（4）中心每半年对委托企业进行综合质量评估，评估内容包括委托企业现场质量检查结果，代煎代配处方存在问题，委托企业业务员业务能力、工作效率及服务态度。评估采用打分制，满分100分，分数≥80分为合格，<60分为不合格，介于两者之间的要求委托企业进行限期整改，整改后再次进行评估，收集汇总8次评估分值。
1.3.2 中药饮片代煎代配全委托模式
2016年中心取消原中药房，仅设置代煎代配药登记核对窗口和1名中药学专业技术人员，采用中药饮片代煎代配全委托模式，具体流程如下（图1）。
1.4 统计学分析
用SPSS 23.0软件进行统计分析，计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
图1 中药饮片代煎代配全委托模式流程图
自采用中药饮片代煎代配全委托服务模式后，中药饮片药学服务量总体呈增长趋势，2017年与2016年相比，增长率为28.45%,2019年增长率略有下降（表1）。
表1 2016—2019年全委托模式下的药学服务量
2.2 代煎代配全委托处方存在问题
中药饮片代煎全委托处方存在问题中，煎药口感较淡占比最高，为105例（13.80%）；快递配送时间不稳定为43例（5.65%）。中药饮片代配全委托处方存在问题中，快递配送时间不稳定占比最高，为77例（10.12%）；中药饮片有质量问题为21例（2.76%），见表2、表3。
表2 2016—2019年代煎全委托处方存在问题（n/%）
表3 2016—2019年代配全委托处方存在问题（n/%）
2.3 委托企业现场质量检查结果
委托企业在2016年第一季度、第四季度、2017年第二季度及2018年第三季度的检查中存在问题；在中药饮片委托代配方面，委托企业在2019年第一季度和第三季度的检查中存在问题（表4）。
表4 委托企业现场质量检查结果
2.4 委托企业综合质量评估
8次综合质量评估分别为92、90、91、93、92、94、93、95分，2016—2019年度该委托企业评估结果均为合格。
以本中心为例，开展全委托模式能够有效缓解中心内部业务用房紧张、专业人员配备不足、患者等候时间较长等问题，同时还能扩大中药饮片的使用范围。根据《关于进一步加强医疗机构中药饮片煎药管理的通知》[1]要求，医疗机构是中药饮片的质量责任单位，委托行为只是医疗行为的一种转移[2]，相关医疗机构应对代煎代配全委托模式存在的问题进行分析，并提出解决措施。
3.2 全委托模式存在问题
3.2.1 快递配送时间不稳定
本次调查显示，中药饮片快递末端物流在时效性（快递配送时间不稳定）和可靠性（快递配送有误）方面仍存在不足。钟明[3]的关于电子商务与顺丰快递末端物流合作模式的研究显示，末端物流配送需满足时效性、可靠性等要求。为确保代煎代配中药饮片的安全有效，建议委托企业建立快递实时跟踪系统，同时尽可能选择专业性高、信誉度好的物流企业进行配送，并加强对物流企业的监督管理。
3.2.2 代煎中药饮片口感淡
目前中心委托代煎中药饮片均采用循环密闭煎药机完成，煎煮中药所用的布袋会滤去药材中的糖类、黏液质和不溶性成分，因此与传统煎煮中药相比，代煎中药的口感略淡[4]。建议相关医疗机构可进行中药饮片代煎代配宣传，使患者了解代煎流程，从而消除疑虑。委托企业也应更新中药煎煮设备，同时参考香港医院管理局关于中药代煎后需留样备查的规定[5]，逐步开展代煎后中药留样工作。
3.2.3 代配中药饮片易变质
代配中药饮片主要实行定量小包装的做法，部分中药由于含糖分、油脂、淀粉较多，容易导致霉变、虫蛀和泛油，且变质后不容易及时察觉[6]。根茎类的中药饮片为了满足小包装规格，失去了传统中药饮片的性状特征[7]，较容易发生调配错误；通过人工包装或机器将若干包中药饮片再次进行定量包装的过程中也可能会存在漏包现象。建议委托企业加强对中药包装机器的定期维护，同时控制饮片存储库的温、湿度，确保饮片质量。
社区卫生服务中心应通过对委托企业进行质量监督、完善监管制度和细则等措施确保患者用药安全[8]。委托企业也应不断改善工作流程、更新相关设备，确保代煎代配药质量，为患者的用药安全尽责。
参考文献
[1]上海市卫生和计划生育委员会,上海市中医药发展办公室,上海市食品药品监督管理局.关于进一步加强医疗机构中药饮片煎药管理的通知[EB/OL].(2014-08-26)[2020-02-22].http://www.stcma.cn/index.php?m=co ntent&c=index&a=show&catid=16&id=3 8 9 5.
[2]钱芳,徐德生.上海市医疗机构中药委托代煎管理模式介绍[J].上海医药,2016,37(7):60-62.
[3]钟明.电子商务与顺丰快递末端物流的共赢合作模式[J].物流技术,2014,33(11):154-156;253.
[4]戴建锋,施昕磊,吴潍.医院代煎和传统自煎中药感官差异分析[J].中国乡村医药,2017,24(21):31.
[5]钟燕珠.中国香港与内地中药房管理的异同比较[J].中国药房,2009,20(30):2389-2391.
[6]李原,石新华.中药小包装饮片使用中存在的问题探讨[J].时珍国医国药,2012,23(12):3208-3209.
[7]张玉珠.浅析小包装中药饮片存在的问题及对策[J].辽宁中医杂志,2010,37(3):507-508.
[8]王培珍,郑赟,吴晓玮.上海市静安区25家医疗机构中药饮片管理工作督查现状与分析[J].中国中医药现代远程教育,2018,16(22):31-34.
关键词：社区卫生服务中心 中药代煎代配 全委托
随着中医药在社区卫生服务中的广泛开展，越来越多的社区居民选择接受中医药治疗疾病，在此过程中，中医药服务量的增加逐渐凸显了社区卫生服务中心业务用房紧张、中药师配备不足及煎药服务能力欠缺等一系列问题。为实现中医药服务“最多跑一次”的目标，借鉴上海市部分三级中医医院委托企业进行代煎代配中药的经验，上海市宝山区高境镇社区卫生服务中心（简称中心）于2016年启用了中药饮片代煎代配全委托服务模式。通过不断完善服务质量，中心为社区居民提供了一种较好的药学服务新模式，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源于2020年1月收集中心2016—2019年度的中药饮片处方数据、2016—2019年度每季度对委托企业的现场质量检查结果及2016—2019年度每半年对委托企业的综合质量评估结果，2016—2019年每年3月采用简单随机抽样方法选取中心有中药饮片服务需求的门诊患者作为研究对象进行问卷调查。
1.2 委托企业的选择标准
中心选择的中药饮片代煎代配委托企业需满足以下条件：(1)具有《营业执照》《药品生产许可证》《药品GMP证书》和《药品质量保证协议》，且都在有效期内；(2)在上海市中药行业协会颁发的“医疗机构委托中药煎药加工资质评估合格企业”目录中；(3)承接3家或以上上海市三级中医或中西医结合医疗机构委托中药饮片代煎代配业务；(4)有规模化代煎代配药生产能力；(5)有中药材采购、检测、养护及调配的专业技术人员和设备；(6)委托企业保留所有中药饮片的生产、检测及留样记录。
依据2014年上海市卫生健康委员会发布的《关于进一步加强医疗机构中药饮片煎药管理的通知》[1]要求，中心和委托企业签订《中药饮片代煎代配协议书》。
1.3 研究方法
1.3.1 资料收集
(1）通过HIS系统导出中心中药饮片处方共63 486张，对中药饮片总处方数及其中代煎、代配药全委托处方数进行核算。（2）问卷由调查组自行设计，调查内容包括患者基本信息、所选择的中药饮片服务模式和存在问题，当场发给患者进行填写并回收，每年发放的调查问卷份数分别为150、240、230、260份，回收份数分别为126、214、198、223份，问卷有效回收率分别为84.00%、89.17%、86.09%、85.77%。（3）中心每季度对委托企业进行现场质量检查，检查项目涉及中药饮片质量、调剂质量和代煎、代配药质量，收集汇总16次现场质量检查中存在的问题。（4）中心每半年对委托企业进行综合质量评估，评估内容包括委托企业现场质量检查结果，代煎代配处方存在问题，委托企业业务员业务能力、工作效率及服务态度。评估采用打分制，满分100分，分数≥80分为合格，<60分为不合格，介于两者之间的要求委托企业进行限期整改，整改后再次进行评估，收集汇总8次评估分值。
1.3.2 中药饮片代煎代配全委托模式
2016年中心取消原中药房，仅设置代煎代配药登记核对窗口和1名中药学专业技术人员，采用中药饮片代煎代配全委托模式，具体流程如下（图1）。
1.4 统计学分析
用SPSS 23.0软件进行统计分析，计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
图1 中药饮片代煎代配全委托模式流程图
2 结果
2.1 全委托模式下的药学服务量自采用中药饮片代煎代配全委托服务模式后，中药饮片药学服务量总体呈增长趋势，2017年与2016年相比，增长率为28.45%,2019年增长率略有下降（表1）。
表1 2016—2019年全委托模式下的药学服务量
2.2 代煎代配全委托处方存在问题
中药饮片代煎全委托处方存在问题中，煎药口感较淡占比最高，为105例（13.80%）；快递配送时间不稳定为43例（5.65%）。中药饮片代配全委托处方存在问题中，快递配送时间不稳定占比最高，为77例（10.12%）；中药饮片有质量问题为21例（2.76%），见表2、表3。
表2 2016—2019年代煎全委托处方存在问题（n/%）
表3 2016—2019年代配全委托处方存在问题（n/%）
2.3 委托企业现场质量检查结果
委托企业在2016年第一季度、第四季度、2017年第二季度及2018年第三季度的检查中存在问题；在中药饮片委托代配方面，委托企业在2019年第一季度和第三季度的检查中存在问题（表4）。
表4 委托企业现场质量检查结果
2.4 委托企业综合质量评估
8次综合质量评估分别为92、90、91、93、92、94、93、95分，2016—2019年度该委托企业评估结果均为合格。
3 讨论
3.1 开展全委托模式的优势以本中心为例，开展全委托模式能够有效缓解中心内部业务用房紧张、专业人员配备不足、患者等候时间较长等问题，同时还能扩大中药饮片的使用范围。根据《关于进一步加强医疗机构中药饮片煎药管理的通知》[1]要求，医疗机构是中药饮片的质量责任单位，委托行为只是医疗行为的一种转移[2]，相关医疗机构应对代煎代配全委托模式存在的问题进行分析，并提出解决措施。
3.2 全委托模式存在问题
3.2.1 快递配送时间不稳定
本次调查显示，中药饮片快递末端物流在时效性（快递配送时间不稳定）和可靠性（快递配送有误）方面仍存在不足。钟明[3]的关于电子商务与顺丰快递末端物流合作模式的研究显示，末端物流配送需满足时效性、可靠性等要求。为确保代煎代配中药饮片的安全有效，建议委托企业建立快递实时跟踪系统，同时尽可能选择专业性高、信誉度好的物流企业进行配送，并加强对物流企业的监督管理。
3.2.2 代煎中药饮片口感淡
目前中心委托代煎中药饮片均采用循环密闭煎药机完成，煎煮中药所用的布袋会滤去药材中的糖类、黏液质和不溶性成分，因此与传统煎煮中药相比，代煎中药的口感略淡[4]。建议相关医疗机构可进行中药饮片代煎代配宣传，使患者了解代煎流程，从而消除疑虑。委托企业也应更新中药煎煮设备，同时参考香港医院管理局关于中药代煎后需留样备查的规定[5]，逐步开展代煎后中药留样工作。
3.2.3 代配中药饮片易变质
代配中药饮片主要实行定量小包装的做法，部分中药由于含糖分、油脂、淀粉较多，容易导致霉变、虫蛀和泛油，且变质后不容易及时察觉[6]。根茎类的中药饮片为了满足小包装规格，失去了传统中药饮片的性状特征[7]，较容易发生调配错误；通过人工包装或机器将若干包中药饮片再次进行定量包装的过程中也可能会存在漏包现象。建议委托企业加强对中药包装机器的定期维护，同时控制饮片存储库的温、湿度，确保饮片质量。
社区卫生服务中心应通过对委托企业进行质量监督、完善监管制度和细则等措施确保患者用药安全[8]。委托企业也应不断改善工作流程、更新相关设备，确保代煎代配药质量，为患者的用药安全尽责。
参考文献
[1]上海市卫生和计划生育委员会,上海市中医药发展办公室,上海市食品药品监督管理局.关于进一步加强医疗机构中药饮片煎药管理的通知[EB/OL].(2014-08-26)[2020-02-22].http://www.stcma.cn/index.php?m=co ntent&c=index&a=show&catid=16&id=3 8 9 5.
[2]钱芳,徐德生.上海市医疗机构中药委托代煎管理模式介绍[J].上海医药,2016,37(7):60-62.
[3]钟明.电子商务与顺丰快递末端物流的共赢合作模式[J].物流技术,2014,33(11):154-156;253.
[4]戴建锋,施昕磊,吴潍.医院代煎和传统自煎中药感官差异分析[J].中国乡村医药,2017,24(21):31.
[5]钟燕珠.中国香港与内地中药房管理的异同比较[J].中国药房,2009,20(30):2389-2391.
[6]李原,石新华.中药小包装饮片使用中存在的问题探讨[J].时珍国医国药,2012,23(12):3208-3209.
[7]张玉珠.浅析小包装中药饮片存在的问题及对策[J].辽宁中医杂志,2010,37(3):507-508.
[8]王培珍,郑赟,吴晓玮.上海市静安区25家医疗机构中药饮片管理工作督查现状与分析[J].中国中医药现代远程教育,2018,16(22):31-34.
