股前外侧嵌合皮瓣与串联皮瓣修复口腔颌面部肿瘤根治术后缺损的修复效果分析
发布时间：2022-05-26 点击：
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摘 要：目的 分析股前外侧嵌合皮瓣与串联皮瓣两种修复方法对口腔颌面部肿瘤根治术后缺损的作用。方法 回顾性分析院内2017年1月-2020年1月73例口腔颌面部肿瘤术后缺损患者，其中观察组(股前外侧嵌合皮瓣修复)34例，对照组(串联皮瓣修复)39例，对比两组的修复效果。结果 与对照组比较，观察组总手术时间、后首次经口进食时间、皮瓣愈合时间均较短，但皮瓣制作+吻合时间较长，术后3月，术后12月，观察组外形、咀嚼功能、闭合情况、语言功能、容水情况、饮食吞咽6项评分均较高，术后6月，观察组总并发症率11.76%(4/34)低于对照组35.90%(14/39)，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 口腔颌面部肿瘤术后缺损以股前外侧嵌合皮瓣修复效果更加理想，术后恢复速度较快，安全性好，配合义齿修复，能保障患者的咀嚼效率与牙周健康，具有推广价值。
关键词：股前外侧嵌合皮瓣;串联皮瓣;口腔颌面部肿瘤根治术;术后缺损修复;皮肤缺损修复重建;
作者简介：刘明叶(1976-)，主治医师，E-mail:lmyghch@163.com;
口腔颌面部肿瘤是一种发生率较高的肿瘤类型，治疗以手术切除为主，为求根治，手术往往需要将肿瘤病灶周围的相关组织进行大量切除，如口腔颌面部、颌骨、牙列等组织均会出现大面积缺损，不仅对口腔、语言、呼吸等功能造成严重影响，因此在肿瘤切除后，通常会实施皮瓣组织修复，由于扩大切除造成的颌面部缺损面积较大，以及术后长时间内还需要持续接受放射治疗，因此对于皮瓣组织的选择、手术方式是患者重建颌面部功能与美观的关键[1]。串联皮瓣修复是以往应用率较高的一种修复术式，但多数研究指出该术式对于手术医师的操作经验要求较高，容易扩大创面，诱发血管危象等严重手术并发症[2]。随着显微技术的进一步发展，股前外侧嵌合皮瓣被发现可塑性强，可利用的组织量大且损伤较轻，又较为柔软，无论是血管蒂长度还是直径均与颌面部组织均更加符合颌面部组织移植要求，且在多项研究中均取得良好的颌面部组织重建效果[3,4]。基于此，本文就院内2017年1月-2020年1月73例口腔颌面部肿瘤术后缺损不同修复方式的患者开展回顾性分析，对两种术式的修复情况、安全性等进行对比评价，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析院内2017年-2020年73例口腔颌面部肿瘤术后缺损患者，其中观察组(男20例，女14例，年龄33-74岁，平均(50.36±12.03)岁，病程2-8个月，平均病程(5.67±1.20)个月，肿瘤术后住院时间19-25d，平均(21.33±2.34)d，ICU时间1-3d，平均(1.81±0.44)d，TNM：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为10例、12例、12例，鳞状细胞癌30例，其他癌(黏液表皮样癌、基底细胞癌、腺样囊性癌)合计4例)
对照组(男22例，女17例，年龄32-71岁，平均(50.14±11.89)岁，病程2-8个月，平均病程(±)个月，肿瘤术后住院时间20-25d，平均(21.47±2.19)d，ICU时间1-3d，平均(1.79±0.50)d，TNM：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为12例、13例、14例，鳞状细胞癌33例，其他癌合计6例)，组间比较基线资料无统计意义(P>0.05)。
纳入标准：①经术前影像学(MRI、超声)、穿刺、血清肿瘤标志物检测，术后切除病灶活检，确定位口腔颌面部肿瘤；②成功接受颌面部肿瘤根治术；③供血血管组织正常；④精神正常；⑤签署知情同意书；排除标准：①下肢肢体残缺或功能异常；②颌面部肿瘤为合并肿瘤，或为继发、已转移；③对皮瓣修复；④已接受放化疗。
1.2 方 法
两组患者在手术开始前均先接受血气分析、心肺功能、呼吸功能检测为主的全身功能评估，结合患者机体情况(股深动脉、股动脉、旋股外侧动脉降支血管等血管走行和分布情况，相关血管是否有内壁内膜剥脱、狭窄和斑块等)，为其制定手术方案，禁忌证状和并发症预防措施，并在相关部位做标记。开始手术后，术者为患者在全麻后先行原发灶、周围淋巴结的清除，要求清除范围需超过病灶外源2cm，所用的切除组织均行冰冻切片待检。对照组受串联皮瓣修复，术者先行患者游离股前皮瓣，在应用多个皮瓣(前臂桡侧、对侧骨前外侧、背阔肌等)进行修复。
观察组接受股前外侧嵌合皮瓣修复，其中：
①采用ABC系统标记，A、B点分别选择髂前上棘和髌骨外上缘，以中心C点为圆心做圆形标记，在C点内侧做探查口，选取与颌面部缺损部位大小、性质、形状相近的部位，逐层分离皮层、脂肪层及筋膜，将皮瓣外翻固定至阔筋膜，并沿阔筋膜做锐性分离，要求阔筋膜完整且周围阔筋膜超过1cm，宽度<8cm，标记直径在0.5mm以上的穿支血管，切除时注意保留避免破坏，确定运行良好后切断血管，切除后的皮瓣需要无菌湿纱布包裹，皮瓣供区关闭需要逐层开展，采用直接拉孔缝合；
②根据术前标记，从病灶外侧做切除，逐层分离至筋膜，确定切除缘周围皮瓣和血运的情况是否正常，确认后将血管切除，并在显微镜的辅助下选择适当的血管(距离、直径等)与状腺上动静脉、颈外静脉、面总静脉、颈内静脉等进行吻合，吻合顺序先动脉再静脉，吻合后确定颜色和质地正常，吻合口边缘无渗血后才能关创，必要时可采用针刺实验确定血运情况；
④术后辅助措施，准备流质食物鼻饲(必要时可考虑静脉营养支持)，保证室内温度的稳定(控制在25℃)，预防低温性血管痉挛，术后头部、上肢等均需要制度，预防牵拉导致吻合口受损。皮瓣在成功之前需要定时检查(术后3d内1h/次，3d后3-6h/次)，直至完全成活，若期间有渗血、脓肿等，需要综合患者的个体情况给予抗凝药物。
两组患者在成功术后1月，接受总剂量30-50Gy的放射治疗，术后3月，开展义齿修复相关措施，开展单冠、固定桥等方式修复(具体方式根据病例，口内外检查，CT检查综合判断)，义齿手术切开牙槽嵴顶黏骨膜瓣，逐级备洞并植入，对位缝合。1周后拆线，以临时义齿负载，1周复诊1次，12周后展开愈合基台，再2周硅橡胶取膜种植覆盖义齿。修复和调整后1、3、6、12个月复诊。以骨吸收<2mm，种植体稳定，未发生感染和出现透射区为成功。
1.3 观察指标
本次研究对两组的治疗效果评价指标包括：
①总手术时间，皮瓣制作+吻合时间，由手术小组记录，术后首次经口进食时间、皮瓣愈合时间，由责任护士统计；
②在术后3月，术后12月，比例两组患者的恢复指标，包括外形、咀嚼功能、闭合情况、语言功能、容水情况、饮食吞咽6项，每项满分均为10分，分数越高，恢复效果越好[5]；
③术后6个月内，两组的并发症发生率(血管危象、扩大手术创面、颌面部底下瘘、感染、皮瓣远心端(部分)坏死等)。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0软件分析数据，计量资料以()表示，组间比较采用t检验；分类计数资料以[n，(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组临床治疗效果比较
与对照组比较，观察组皮瓣制作+吻合时间较长，其余3项时间指标较短，差异显著(P<0.05)，详见表1：
表1 两组临床治疗效果比较()
组别 例数 总手术时间(h) 皮瓣制作+吻合时间(h) 术后首次经口、进食时间(d) 皮瓣愈合时间(d)
观察组 34 6.32±1.25 1.46±0.54 15.55±2.65 10.65±2.32
对照组 39 8.33±1.47 1.03±0.47 22.32±2.02 14.32±2.54
t - 6.243 3.638 12.362 6.410
P - 0.001 0.001 0.001 0.001
2.2 两组恢复效果比较
术后3月，术后12月，观察组外形、咀嚼功能、闭合情况、语言功能、容水情况、饮食吞咽评分均高于对照组，差异显著(P<0.05)，详见表2：
表2 两组恢复效果比较
2.3 两组并发症率比较
术后6月，观察组总并发症率低于对照组，差异显著(P<0.05)，详见表3：
表3 两组并发症率比较[n,(%)]
4 讨 论
口腔颌面部关系着人体正常的进食、言语、呼吸及相貌外观，一旦出现缺损会同时对患者的日常生活及心理健康造成极大的影响，口腔颌面部肿瘤作为临床常见肿瘤，若未经及时发现和有效治疗，病灶极易快速发展并导致周围组织受损，对患者的口腔多项使用功能和面部美观造成负面影响[6]。
根治性切除手术是口腔颌面部肿瘤最主要的治疗方法，由于需要扩大切除，患者颌面部会出现较为严重的缺损，为了矫正面部缺损，根治术开展的同时给予面部矫正(皮瓣移植修复)具有必要性，串联皮瓣修复是以往最常见的修复术式，虽然具有能有效封闭创面、消除无效腔，促进局部组织功能恢复的优势，但以串联皮瓣修复为主的常规修复术式主要是对患者口腔创部的形态和外表进行修复，虽然在一定程度上恢复创部功能，保持术后面部美观，但对于创部的功能改善作用并不理想，并且串联皮瓣由于是多部位皮瓣串联，多血管吻合难度较高，且会开辟多个供区，增加并发症或意外事件的发生率，整体的手术时间香肠，若受区血管条件不理想，还需要桥接皮瓣，对技术要求更高，术后的风险也越高，导致患者术后高发感染、组织坏死等并发症，安全性相对较差，而如腓肠内侧动脉穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣等修补术式仅能提供单一的组织瓣，且手术难度较高，取材不便，受多方面因素的影响，导致患者在修复术后易发生创部不适，对患者近期的恢复效果和远期生活质量造成持续的影响。因此口腔颌面部肿瘤根除术后的重点除了形态恢复之外，还需要通过神经修复(再生)引导，保证修复部位功能的恢复。
根据神经接触导向学说，神经组织断端接触能够恢复交流通道，并经持续恢复的过程中起到改善神经连续性的作用，而串联皮瓣等修复术式并无丰富的神经组织，且血供多来源于皮瓣自带血管，而嵌合皮瓣来源于游离股前外侧皮瓣，由同一个血管供区内切取，有丰富的皮神经和其他组织(多个独立但共同起源为同一血管蒂的皮瓣)，有充分的组织供创部周围组织作为重建的选择。另外嵌合皮瓣上主要供血皮神经干为对应节段动脉供血，应用后整体性较强，损伤较小，相较于常规皮瓣，有助于创部周围神经修复，所以游离股前外侧皮瓣较传统切取得移植的皮瓣更具有优势。另外需要注意，口腔颌面部肿瘤往往涉及多个部分，根除手术则会对多个部分造成损伤，形成洞穿性缺损，甚至是对皮肤，肌肉及黏膜造成损伤，另外颌面部缺损和口腔衬里缺损并不完全一致，外形适应难度较高，皮瓣应用时必然需要扭曲或旋转，这是常规修复术式下，难以做到完美修复的主要影响因素，而嵌合皮瓣的另一优点则是自由度更好，由于自身组织丰富，可供创部周围应用部分较多，可充分利用肌肉岛用以填塞无效腔，使这能进一步减轻供区损伤，因此目前对以股前外侧嵌合皮瓣修复术式配合根治术[7,8]。
本次研究中，与对照组比较，观察组皮瓣制作+吻合时间较长，其余3项时间指标较短，术后3月，术后12月，观察组外形、咀嚼功能、闭合情况、语言功能、容水情况、饮食吞咽6项评分均较高。可见股前外侧嵌合皮瓣更适合用于颌面部肿瘤术后修复[9,10,11]。分析认为，观察组所用的股前外侧嵌合皮瓣取材灵活、以旋股外动脉降支作为血管蒂，并将该部为相关部为游离作为肌瓣，皮瓣则从股外肌穿支血管走行区域游离，肌皮瓣则选用于肌肉、皮肤区分出的穿支血管区域，整个区域有充足的肌肉、皮肤和骨组织，血供充足，完整性好，且股前外侧区穿支血管丰富，可制备多种形式的嵌合皮瓣，术后供区无明显功能障碍，能够明显降低受区感染，瘘孔等常见修复术后的发生率，另外股前内侧穿支皮瓣可以此成型，对供区的损伤小，在创部周围及时需要扭转，填塞，皮瓣组织相近，容易补救，由于血管蒂完整度高，受损较小，术者吻合血管的难度较低[10,11]，由于股前外侧皮瓣组织丰富，分离和吻合均需要更多的时间，因此皮瓣制作+吻合时间较长，但该皮瓣血管蒂完整，术中吻合便可建立皮瓣血运，因此手术时间较短，且由于对照组供区主干血管损伤小，对供区功能的影响较小，对面部外形及口腔功能的改善效果更好，对口腔内部结构造成的损伤更小[12,13]，因此观察组术后恢复时间较快，各项功能评分较高，创部周围肌群全部切除后遗留肌黏膜复合缺损，串联皮瓣仅能修复缺损，但无法恢复创部的缺损结构，这增加了颌下区遗留的无效腔积血、积液的概率，导致术后感染，瘘孔高发。此外，观察组总并发症率较低，分析认为，股前外侧皮瓣血管蒂完整，肌肉、皮肤、骨组织较为丰富，手术难度较小是重要的影响因素，对于术区塑性、血管吻合具有重要作用，除此之外，串联皮瓣的相关供区相对较近，股前外侧皮瓣供区与病灶更远，这对于皮瓣移植成活率也会造成一定影响[14]。在手术完成后，皮瓣完全成活，面神经功能护逐渐恢复，经过血管化的神经移植，口腔创部周围神经成活，功能逐渐恢复。嵌合肌瓣制备过程并不复杂，但在预防感染和恢复外形方面优势明显，嵌合皮瓣制取通常先顺向解剖旋股外侧动脉降支，在充分显露降支后，寻找穿出点，以便顺利分离股外侧肌内侧面以及穿支血管自股外侧肌，随后根据既定的划线皮瓣形状解剖穿支血管后取得皮瓣。整个制备过程中，注意解剖需要顺行，并且需要充分观察并选择同一母体血管下的分支血管上的肌瓣，穿支需要与吻合口、皮瓣等均保持一定的距离。
综上所述，与串联皮瓣修复相比，口腔颌面部肿瘤术后缺损患者以股前外侧嵌合皮瓣修复的效果理想，术后恢复速度较快，安全性好，配合义齿修复，能保障患者的咀嚼效率与牙周健康，具有推广价值。
