577nm阈下微脉冲矩阵激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变临床观察
发布时间：2021-03-10 点击：
发布：本期刊
摘 要：目的 目前临床尚未明确中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy,CSC）有效安全的治疗方式，本研究探讨577nm阈下微脉冲矩阵激光治疗CSC临床效果。方法 选取2017-12-03-2018-11-03郑州爱尔眼科医院门诊确诊的30例CSC患者30眼进行研究，对患者黄斑区盘状隆起处行577nm阈下微脉冲矩阵激光全覆盖光凝治疗。对比患者治疗后1周、1个月和3个月最佳矫正视力（best corrected visual acuity,BCVA）及黄斑中心凹视网膜厚度（central macular thickness,CMT）变化情况。结果 所有患眼在随访过程中均未发生脉络膜及视网膜损伤等并发症。在治疗后3个月时，30眼中，24眼视网膜下液已完全吸收，6眼仍有视网膜下液积存，但较治疗前已有明显缓解趋势，同时对此6眼进行了二次微脉冲激光治疗。治疗前、治疗后1周、治疗后1个月和治疗后3个月患者BCVA分别为（0.35±0.10）、（0.34±0.09）、（0.07±0.06）和（0.07±0.06）LogMAR，差异有统计学意义，F=7.953,P<0.001，随时间变化呈升高趋势。治疗前、治疗后1周、治疗后1个月和治疗后3个月患者CMT分别为（381.47±16.47）、（337.97±13.66）、（226.97±5.33）和（226.43±5.29）μm，差异有统计学意义，F=12.724,P<0.001，随时间变化呈下降趋势。结论 577nm阈下微脉冲矩阵激光治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变，可有效改善患者视力，降低CMT。
关键词：阈下微脉冲矩阵激光 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 全覆盖光凝治疗 视力
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy,CSC)1866年由von Graefe首先报告，是一种常见脉络膜视网膜病变，最初认为CSC原发病变位于视网膜色素上皮层（retinal pigment epithelium,RPE),RPE失代偿，屏障功能受损，致浆液性RPE和（或）神经上皮层脱离[1]。近年来，由于眼底吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography,ICGA）技术在眼底的应用，发现CSC有脉络膜毛细血管的异常灌注，故又认为CSC原发病灶位于脉络膜毛细血管，RPE和视网膜病变为继发病变[2]。CSC多见于20～45岁青壮年，男性多见，可引起不同程度视力下降或视物模糊，视物发暗和视物变形等，CSC易复发又有自限性倾向，若病程长或反复发作，可造成永久性视力下降[3]。CSC治疗以往常采用传统激光光凝和光动力疗法。传统激光可以缩短病程，利于视力恢复。但可出现相对应的视野暗点，对比敏感度下降以及偶发黄斑损伤等并发症[4]。光动力疗法（photodynamic therapy,PDT）治疗费用昂贵，且可引起RPE萎缩、短暂的中心暗点和脉络膜灌注不足[5-6]。微脉冲激光是一种新技术，主要利用一系列重复的、短促的、高频的阈值下低能量治疗视网膜病变，能量极少向周围组织传递，不会对周边区域组织产生损伤[7-8]。本研究采用577nm阈下微脉冲矩阵激光治疗CSC，旨在观察其临床效果。
选取2017-12-03-2018-11-03郑州爱尔眼科医院门诊确诊的30例CSC患者30眼进行研究，男22例（22眼），女8例（8眼）；年龄33～55岁，病程1周～3个月，治疗前最佳矫正视力（best corrected visual acuity,BCVA）为（0.5～0.2)LogMAR。患者在治疗前均行视力、眼压、裂隙灯及眼底检查。利用Spectralis HRA型荧光素眼底血管造影（fundus fluorescine angiography,FFA）联合ICGA（德国海德堡公司）判断渗漏点位置，利用Spectralis光学相干断层扫描仪（optical coherence tomograpgy,OCT）（德国海德堡公司）扫描黄斑中心凹明确浆液性脱离并记录黄斑中心凹视网膜厚度（central macular thickness,CMT）。纳入标准：OCT检查黄斑区视网膜神经上皮层和（或）RPE层浆液性脱离；FFA联合ICGA检查显示渗漏点位于黄斑中心凹无血管区200μm以内或中心凹下；患者在治疗后均未口服药物或接受其他治疗者。排除标准：全身状态差、荧光素钠和（或）吲哚青绿过敏无法行造影检查者；既往接受过任何针对CSC治疗者；伴有葡萄膜炎、脉络膜新生血管等眼部其他疾病者；明显屈光间质混浊者；近期有使用糖皮质激素药物者；未能坚持按时完成随访者。
1.2 治疗方法
患者均签署激光治疗同意书，患眼处滴加复方托吡卡胺滴眼液（日本参天制药株式会社，生产批号：20180331）充分散瞳，盐酸丙美卡因滴眼液（美国爱尔康公司，生产批号：20160209）表面麻醉后，患者均使用577nm阈下微脉冲矩阵激光（法国Supra Scan,Quantel Medical）对黄斑区盘状隆起区行全覆盖光凝治疗。首先在微脉冲模式下进行单点能量滴定，在视神经鼻侧健康视网膜上，使用足够的激光能量，直到视网膜上出现一个可视的淡灰白色光斑，然后能量减少到50%，此时为治疗能量。微脉冲矩阵激光模式下，多点激光4×4，光斑直径160μm,0倍光斑间距，曝光时间200ms，占空比5%（在2 ms中，0.1 ms开/1.9 ms关），患眼激光均由同一名医师完成。
1.3 观察指标
患者在治疗前及治疗后1周、1个月、3个月行BCVA、眼压、裂隙灯、眼底及OCT检查，观察不同时间点BCVA及CMT变化。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0对数据进行统计学分析，计量数据以±s表示，不同时间点BCVA及CMT比较使用重复测量设计资料的方差分析进行数据分析，两两对比行LSD-t检验。检验水准α=0.05。
所有患眼在随访过程中未发生脉络膜及视网膜损伤等并发症。在治疗后3个月时，30眼中，24眼视网膜下液已完全吸收，6眼仍有视网膜下液积存，但较治疗前已有明显缓解趋势，同时对此6眼进行了二次微脉冲激光治疗。
2.2 BCVA及CMT
表1示，BCVA随时间变化呈上升趋势，F=7.953,P<0.001。组间两两比较结果显示，治疗前BCVA与治疗后1周相比，差异无统计学意义，P=0.685；与治疗后1和3个月相比，差异有统计学意义，均P<0.001；治疗后1周与治疗后1和3个月相比，差异有统计学意义，均P<0.001；治疗后1个月与3个月相比，差异无统计学意义，P=1.000。
表1示，CMT随时间变化呈下降趋势，F=12.724,P<0.001。组间两两比较结果显示，治疗前CMT与治疗后1周、1个月、3个月相比，差异有统计学意义，均P<0.001；治疗后1周与治疗后1个月、3个月相比，差异有统计学意义，均P<0.001；治疗后1个月与3个月相比，差异无统计学意义，P=0.695。
表1 30例CSC患者不同时间点BCVA及CMT变化
现阶段，多数研究者一致认为CSC发病机制主要表现为脉络膜血液循环出现异常，导致视网膜屏障功能遭受不同程度破环，最终引发疾病[14-15]。激光的原理是利用激光热效应照射渗漏点处，破坏失代偿的RPE细胞和刺激周围邻近的RPE细胞增殖，形成新屏障，从而达到封闭渗漏点目的[16-17]。也有报道认为，激光光凝可能形成了一个自由通道，脉络膜经由这一通道抽吸神经上皮层下液体，致使液体被吸收[18-20]。常规激光光凝在激光脉冲的持续时间内，连续的能量波向目标组织传递，色素组织吸收激光能量并将其转化为热能，使温度升高[21-22]；激光能量主要被RPE细胞吸收，产生的生物热效应向四周传导，破坏邻近的光感受器细胞，形成相对应的视野暗点，同时激光斑也增加了脉络膜新生血管和视网膜下纤维化等并发症[23]。微脉冲激光是传统光凝一次性发射的光束，分成众多的微小脉冲发射，在每一个微小脉冲之间，光能转化的热能向周围扩散，大大减少了热累积效应，对周围组织起到了保护作用。光能不仅转化为光凝效应，还调动了细胞自身的光生物效应，从而在没有可视的激光瘢痕时，也同样起到和传统激光光凝等效的治疗效果[24]。法国光太577nm纯黄眼底激光，叶黄素对其几乎不吸收，故对黄斑区具有高度安全性，可用于黄斑区疾病的治疗[25]。
张磊等[26]对12例慢性中浆患者行577nm微脉冲激光治疗，观察6个月后，BCVA由治疗前提高，CMT下降；12眼中，6眼视网膜下液已经完全吸收，另6眼仍有视网膜下液积存，但较治疗前高度已经明显下降。本研究观察577nm阈下微脉冲激光治疗CSC不同时间点BCVA和CMT变化，结果表明，末次随访时，BCVA由治疗前的（0.35±0.10)LogMAR提高到（0.07±0.06)LogMAR,CMT明显下降。患者在接受微脉冲激光治疗后，所有患眼BCVA在1个月时趋于稳定，均较治疗前明显提高，视力恢复好，这可能与本研究纳入的患者病程较短，尚未对黄斑区造成不可逆损伤有关。
综上所述，577nm阈下微脉冲矩阵激光治疗CSC安全有效，具有能量低、损伤小、反应轻、无可视激光斑、无疼痛和可进行多次治疗等特点，因此，在临床应用中显示出独特的优越性。然而，本研究样本量偏小，随访时间短，且缺乏多中心研究，虽然本研究结果表明微脉冲结果治疗CSC安全有效，但所得结果仍需大样本、长时间、多中心、前瞻性的研究进一步证实。
参考文献
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[4] Liu F,Lin C,Hong JS,et al.Apocynin protects retina cells from ultraviolet radiation damage via inducing sirtuin 1[J].J Drug Target,2020,28(3):330-338.
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[26]张磊，刘大川，吴航，等．雷珠单抗联合激光治疗多发性中心性浆液性脉络膜视网膜病变临床观察[J]．眼科，2016,25(1):59-62.
关键词：阈下微脉冲矩阵激光 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 全覆盖光凝治疗 视力
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy,CSC)1866年由von Graefe首先报告，是一种常见脉络膜视网膜病变，最初认为CSC原发病变位于视网膜色素上皮层（retinal pigment epithelium,RPE),RPE失代偿，屏障功能受损，致浆液性RPE和（或）神经上皮层脱离[1]。近年来，由于眼底吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography,ICGA）技术在眼底的应用，发现CSC有脉络膜毛细血管的异常灌注，故又认为CSC原发病灶位于脉络膜毛细血管，RPE和视网膜病变为继发病变[2]。CSC多见于20～45岁青壮年，男性多见，可引起不同程度视力下降或视物模糊，视物发暗和视物变形等，CSC易复发又有自限性倾向，若病程长或反复发作，可造成永久性视力下降[3]。CSC治疗以往常采用传统激光光凝和光动力疗法。传统激光可以缩短病程，利于视力恢复。但可出现相对应的视野暗点，对比敏感度下降以及偶发黄斑损伤等并发症[4]。光动力疗法（photodynamic therapy,PDT）治疗费用昂贵，且可引起RPE萎缩、短暂的中心暗点和脉络膜灌注不足[5-6]。微脉冲激光是一种新技术，主要利用一系列重复的、短促的、高频的阈值下低能量治疗视网膜病变，能量极少向周围组织传递，不会对周边区域组织产生损伤[7-8]。本研究采用577nm阈下微脉冲矩阵激光治疗CSC，旨在观察其临床效果。
1 对象与方法
1.1 病例选择及一般资料选取2017-12-03-2018-11-03郑州爱尔眼科医院门诊确诊的30例CSC患者30眼进行研究，男22例（22眼），女8例（8眼）；年龄33～55岁，病程1周～3个月，治疗前最佳矫正视力（best corrected visual acuity,BCVA）为（0.5～0.2)LogMAR。患者在治疗前均行视力、眼压、裂隙灯及眼底检查。利用Spectralis HRA型荧光素眼底血管造影（fundus fluorescine angiography,FFA）联合ICGA（德国海德堡公司）判断渗漏点位置，利用Spectralis光学相干断层扫描仪（optical coherence tomograpgy,OCT）（德国海德堡公司）扫描黄斑中心凹明确浆液性脱离并记录黄斑中心凹视网膜厚度（central macular thickness,CMT）。纳入标准：OCT检查黄斑区视网膜神经上皮层和（或）RPE层浆液性脱离；FFA联合ICGA检查显示渗漏点位于黄斑中心凹无血管区200μm以内或中心凹下；患者在治疗后均未口服药物或接受其他治疗者。排除标准：全身状态差、荧光素钠和（或）吲哚青绿过敏无法行造影检查者；既往接受过任何针对CSC治疗者；伴有葡萄膜炎、脉络膜新生血管等眼部其他疾病者；明显屈光间质混浊者；近期有使用糖皮质激素药物者；未能坚持按时完成随访者。
1.2 治疗方法
患者均签署激光治疗同意书，患眼处滴加复方托吡卡胺滴眼液（日本参天制药株式会社，生产批号：20180331）充分散瞳，盐酸丙美卡因滴眼液（美国爱尔康公司，生产批号：20160209）表面麻醉后，患者均使用577nm阈下微脉冲矩阵激光（法国Supra Scan,Quantel Medical）对黄斑区盘状隆起区行全覆盖光凝治疗。首先在微脉冲模式下进行单点能量滴定，在视神经鼻侧健康视网膜上，使用足够的激光能量，直到视网膜上出现一个可视的淡灰白色光斑，然后能量减少到50%，此时为治疗能量。微脉冲矩阵激光模式下，多点激光4×4，光斑直径160μm,0倍光斑间距，曝光时间200ms，占空比5%（在2 ms中，0.1 ms开/1.9 ms关），患眼激光均由同一名医师完成。
1.3 观察指标
患者在治疗前及治疗后1周、1个月、3个月行BCVA、眼压、裂隙灯、眼底及OCT检查，观察不同时间点BCVA及CMT变化。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0对数据进行统计学分析，计量数据以±s表示，不同时间点BCVA及CMT比较使用重复测量设计资料的方差分析进行数据分析，两两对比行LSD-t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况所有患眼在随访过程中未发生脉络膜及视网膜损伤等并发症。在治疗后3个月时，30眼中，24眼视网膜下液已完全吸收，6眼仍有视网膜下液积存，但较治疗前已有明显缓解趋势，同时对此6眼进行了二次微脉冲激光治疗。
2.2 BCVA及CMT
表1示，BCVA随时间变化呈上升趋势，F=7.953,P<0.001。组间两两比较结果显示，治疗前BCVA与治疗后1周相比，差异无统计学意义，P=0.685；与治疗后1和3个月相比，差异有统计学意义，均P<0.001；治疗后1周与治疗后1和3个月相比，差异有统计学意义，均P<0.001；治疗后1个月与3个月相比，差异无统计学意义，P=1.000。
表1示，CMT随时间变化呈下降趋势，F=12.724,P<0.001。组间两两比较结果显示，治疗前CMT与治疗后1周、1个月、3个月相比，差异有统计学意义，均P<0.001；治疗后1周与治疗后1个月、3个月相比，差异有统计学意义，均P<0.001；治疗后1个月与3个月相比，差异无统计学意义，P=0.695。
表1 30例CSC患者不同时间点BCVA及CMT变化
3 讨论
CSC病因不明，目前普遍认为与脉络膜毛细血管通透性增加引起浆液性RPE脱离，后者进一步导致RPE屏障功能受损，致使液体通过RPE渗漏至神经上皮层下，导致浆液性视网膜脱离[9]。临床治疗方法众多，激光是目前较为安全有效的方法。PDT是目前CSC的主要治疗方法，但该种方法成本较高，且较易引发黄斑一过性功能降低、视网膜色素上皮萎缩、脉络膜低灌注和（或）脉络膜新生血管等不良事件，总疗效及安全性均有待进一步提高[10-11]。近年来国外越来越多研究显示，微脉冲激光用于CSC治疗可使患者视力获得有效改善，促进视网膜下积液吸收，且不会引发相关并发症，表现出良好治疗有效性及安全性[12-13]。现阶段，多数研究者一致认为CSC发病机制主要表现为脉络膜血液循环出现异常，导致视网膜屏障功能遭受不同程度破环，最终引发疾病[14-15]。激光的原理是利用激光热效应照射渗漏点处，破坏失代偿的RPE细胞和刺激周围邻近的RPE细胞增殖，形成新屏障，从而达到封闭渗漏点目的[16-17]。也有报道认为，激光光凝可能形成了一个自由通道，脉络膜经由这一通道抽吸神经上皮层下液体，致使液体被吸收[18-20]。常规激光光凝在激光脉冲的持续时间内，连续的能量波向目标组织传递，色素组织吸收激光能量并将其转化为热能，使温度升高[21-22]；激光能量主要被RPE细胞吸收，产生的生物热效应向四周传导，破坏邻近的光感受器细胞，形成相对应的视野暗点，同时激光斑也增加了脉络膜新生血管和视网膜下纤维化等并发症[23]。微脉冲激光是传统光凝一次性发射的光束，分成众多的微小脉冲发射，在每一个微小脉冲之间，光能转化的热能向周围扩散，大大减少了热累积效应，对周围组织起到了保护作用。光能不仅转化为光凝效应，还调动了细胞自身的光生物效应，从而在没有可视的激光瘢痕时，也同样起到和传统激光光凝等效的治疗效果[24]。法国光太577nm纯黄眼底激光，叶黄素对其几乎不吸收，故对黄斑区具有高度安全性，可用于黄斑区疾病的治疗[25]。
张磊等[26]对12例慢性中浆患者行577nm微脉冲激光治疗，观察6个月后，BCVA由治疗前提高，CMT下降；12眼中，6眼视网膜下液已经完全吸收，另6眼仍有视网膜下液积存，但较治疗前高度已经明显下降。本研究观察577nm阈下微脉冲激光治疗CSC不同时间点BCVA和CMT变化，结果表明，末次随访时，BCVA由治疗前的（0.35±0.10)LogMAR提高到（0.07±0.06)LogMAR,CMT明显下降。患者在接受微脉冲激光治疗后，所有患眼BCVA在1个月时趋于稳定，均较治疗前明显提高，视力恢复好，这可能与本研究纳入的患者病程较短，尚未对黄斑区造成不可逆损伤有关。
综上所述，577nm阈下微脉冲矩阵激光治疗CSC安全有效，具有能量低、损伤小、反应轻、无可视激光斑、无疼痛和可进行多次治疗等特点，因此，在临床应用中显示出独特的优越性。然而，本研究样本量偏小，随访时间短，且缺乏多中心研究，虽然本研究结果表明微脉冲结果治疗CSC安全有效，但所得结果仍需大样本、长时间、多中心、前瞻性的研究进一步证实。
参考文献
[1]李和恩，史超强，曲超．低能量810nm激光治疗黄斑区中心性浆液性脉络膜视网膜病变的安全性及疗效[J]．眼科新进展，2020,40(1):31-33.
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[9]宋君，易姝．激光联合高压氧及复方血栓通治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的疗效观察与护理[J]．激光杂志，2016,37(6):147-149.
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[14]廖丹，许立帅，戴乐，等．577nm阈下微脉冲激光治疗黄斑中心凹渗漏的慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变[J]．眼科新进展，2018,38(2):139-142.
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