改良方式腹腔镜胆道手术的应用研究
发布时间：2021-02-25 点击：
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摘 要：目的：研究改良方式腹腔镜胆道手术治疗胆总管结石的疗效。方法：2017年1月-2019年12月收治胆总管结石患者173例，随机分为两组。观察组实施改良方式腹腔镜胆道手术；对照组实施传统方式腹腔镜胆道手术。比较两组临床效果。结果：观察组手术时间、留置引流管时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术中出血量、手术需要人员、手术切口个数及并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：改良方式腹腔镜胆道手术治疗胆总管结石患者，能提高疗效及效率、稳定患者病情。
关键词：改良方式 腹腔镜 胆道镜 胆总管结石 手术时间 并发症
目前，临床较常见的普外科疾病为胆总管结石，是指位于胆总管内的结石，以胆色素结石为主，胆总管下端较常见，根据来源分原发性和继发性胆总管结石，具有起病急、患病率高及预后差等特点。经流行病学调查显示[1]，胆总管结石在我国的患病率为9.2%～33.0%，致病因素较复杂，可能与胆道感染、胆汁淤积及胆道蛔虫等因素有关。患者患病后常有上腹部绞痛、寒战、高热、黄疸及放射性背痛等症状表现，若未及时治疗可引起急性梗阻性化脓性胆管炎、中毒性休克等，甚至危及生命，因此加强治疗有积极意义，受到临床重视。李得福[2]认为，传统方式腹腔镜胆道手术治疗胆总管结石能提高疗效，但仍有创伤性较强、并发症多及术后恢复慢等缺点，影响术后疾病转归，临床应用受限。基于此，本研究分析改良方式腹腔镜胆道手术治疗胆总管结石的疗效，现报告如下。
纳入标准：(1)经CT、彩超及腹部MRCP等影像学检查确诊为胆总管结石[3];(2)年龄≥15岁；(3)均接受腹腔镜胆道手术；(4)胆管结石直径≤2 cm;(5)首次发病；(6)体征平稳、具备良好沟通能力；(7)患者均签署知情同意书；(8)本研究经医院医学伦理委员会批准。
排除标准：(1)既往有肝胆系统、十二指肠及胃手术史；(2)重要脏器功能障碍；(3)伴胆道化脓性炎症、胰腺癌及糖尿病；(4)手术禁忌证；(5)怀孕、哺乳期女性；(6)凝血功能障碍、免疫系统缺陷；(7)精神障碍；(8)中途退出研究者。
方法：(1)对照组实施传统方式腹腔镜胆道手术，四孔法(脐部、剑突下、右锁骨中线和右腋前线肋缘下)建立操作通道找到胆总管，用细针穿刺证实胆总管后，用电凝钩纵行切开胆总管前壁约1 cm，助手用吸引器吸净胆汁并显露胆总管从剑突下戳孔置入18号剥皮鞘于胆总管切口、形成通道，经鞘管用胆道镜或胆道软镜探查胆总管，小结石用网篮取出，较大结石用钬激光击碎后再取石，然后探查肝内外胆管确认结石取尽，且胆总管下端通畅，放置T管于胆总管内引流。(2)观察组实施改良方式腹腔镜胆道手术，三孔法(脐部、剑突下、右锁骨中线肋缘下)建立操作通道，暴露肝十二指肠韧带，细针穿刺抽出胆汁证实胆总管，用电凝钩纵行切开胆总管前壁约1 cm，用3/0可吸收线分别缝合切口两侧，经导引针将可吸收线带出腹腔，使两缝线间形成锐角，用弯钳固定使牵引线有一定张力，牵拉并显露胆总管切口，从剑突下戳孔置入18号剥皮鞘于胆总管切口处，形成通道，经鞘管用胆道镜或胆道软镜探查胆总管，小结石用网篮取出，较大结石用钬激光击碎后再取石，然后探查肝内外胆管确认结石取尽，且胆总管下端通畅，放置T管于胆总管内引流。
观察指标：比较两组患者手术时间、术中出血量、留置引流管时间、住院时间、手术需要人员数量、手术切口个数及并发症发生率。并发症包括疼痛、切口感染及胆漏。
统计学处理：数据应用SPSS 22.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
表1 两组患者手术指标水平比较
两组患者并发症情况比较：观察组并发症率发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者并发症情况比较[n(%)]
有研究报道，改良方式腹腔镜胆道手术治疗胆总管结石能提高疗效，具有创伤小、术后恢复快及并发症少等优势，可减少操作通道，确保持针器方向与胆管缝合操作相符合，避免对胆管缝合进程产生直接影响，且该术式能降低术中胆管缝合难度，减少持针器在缝合时对胆管造成的损害，缩短手术时间，减少术中出血量，同时在缝合胆管过程中，持针器纵轴与胆管切口保持平行，确保操作杆、镜头夹角处于60°～90°，为手术顺利开展提供良好视角及空间，保障术中胆管缝合效果，降低术后胆漏风险[7]。而且借助胆道镜取石能全方位观察胆总管内结石情况，避免发生结石残留，引起疾病复发，疗效确切，安全可靠，提高效率。
本研究结果显示，观察组手术、留置引流管及住院时间较对照组短，术中出血量较对照组少，手术需要的人员数量及手术切口数均较少，表明改良方式腹腔镜胆道手术更能缩短手术用时，对身体正常生理结构、解剖结构影响较小，可缓解术后疼痛，促进疾病转归。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。本文结果与牟坤[8]研究相同。所以改良方式腹腔镜胆道手术治疗胆总管结石具有微创、恢复快及并发症少等优势，对加速疾病康复进程具有较高价值。但为了有效预防胆漏发生，需做好以下方面内容：(1)术前协助患者完善血常规、尿常规检查，及时将肿瘤性疾病排除，常规检测消化道肿瘤指标；(2)术中借助胆道镜仔细探查，若有占位性病变，则实行中转开腹术式，若存有疑似病灶，术后借助超声内镜检查；(3)实行取石操作时，保证取石彻底，预防发生残石现象，且结合既往经验，手术准入制度需严格控制，保障手术安全，提高康复效果。
综上所述，胆总管结石患者行改良方式腹腔镜胆道手术治疗能缩短留置引流管时间及住院时间，提高疗效及效率，解放助手，降低并发症风险，临床可借鉴使用。
参考文献
[1]杜俊,施开德,安东,等.腹腔镜在二次胆道手术治疗胆总管结石中的应用[J].中国临床保健杂志,2018,21(2):258-260.
[2]李得福.置入鼻胆管行引流治疗后经腹腔镜治疗有胆道手术史的胆总管结石患者再行胆总管一期缝合术的安全性及可行性分析[J].河北医学,2018,24(7):1148-1152.
[3]苏士珂,周旭.腹腔镜、胆道镜及选择性十二指肠镜联合手术治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国现代手术学杂志,2018,22(2):109-112.
[4]郑亚民,刘东斌,王悦华,等.胆囊结石继发胆总管结石腹腔镜外科手术治疗方法的选择策略[J].中华外科杂志,2019,57(4):282-287.
[5]陈铁炯,郑军.腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石临床对比分析[J].中华全科医学,2018,16(2):226-228.
[6]钱利强,苏浩渊,王刚,等.胆道手术史患者胆总管结石再行腹腔镜胆道手术42例[J].中国现代普通外科进展,2018,21(3):209-211.
[7]胡洪生,孙少华,沈丰,等.两种手术方法处理腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石患者临床疗效比较[J].实用肝脏病杂志,2018,21(4):125-128.
[8]牟坤.腹腔镜与开腹手术在胆总管结石二次胆道手术中的临床疗效对比[J].吉林医学,2019,40(8):1862-1863.
关键词：改良方式 腹腔镜 胆道镜 胆总管结石 手术时间 并发症
目前，临床较常见的普外科疾病为胆总管结石，是指位于胆总管内的结石，以胆色素结石为主，胆总管下端较常见，根据来源分原发性和继发性胆总管结石，具有起病急、患病率高及预后差等特点。经流行病学调查显示[1]，胆总管结石在我国的患病率为9.2%～33.0%，致病因素较复杂，可能与胆道感染、胆汁淤积及胆道蛔虫等因素有关。患者患病后常有上腹部绞痛、寒战、高热、黄疸及放射性背痛等症状表现，若未及时治疗可引起急性梗阻性化脓性胆管炎、中毒性休克等，甚至危及生命，因此加强治疗有积极意义，受到临床重视。李得福[2]认为，传统方式腹腔镜胆道手术治疗胆总管结石能提高疗效，但仍有创伤性较强、并发症多及术后恢复慢等缺点，影响术后疾病转归，临床应用受限。基于此，本研究分析改良方式腹腔镜胆道手术治疗胆总管结石的疗效，现报告如下。
资料与方法
2017年1月-2019年12月收治胆总管结石患者173例，随机分为观察组91例和对照组82例。观察组男51例，女40例；年龄15～96岁，平均(55.43±10.28)岁；胆总管结石直径0.87～1.46 cm，平均(1.15±0.23)cm；单发结石47例，多发结石44例；体质量19～26 kg/m2，平均(23.37±5.58)kg/m2；结石部位：中下段51例，上段40例。对照组男37例，女45例；年龄16～97岁，平均(55.62±10.39)岁；胆总管结石直径0.89～1.48 cm，平均(1.26±0.34)cm；单发结石42例，多发结石40例；体质量18～25 kg/m2，平均(23.21±5.24)kg/m2；结石部位：中下段42例，上段40例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)经CT、彩超及腹部MRCP等影像学检查确诊为胆总管结石[3];(2)年龄≥15岁；(3)均接受腹腔镜胆道手术；(4)胆管结石直径≤2 cm;(5)首次发病；(6)体征平稳、具备良好沟通能力；(7)患者均签署知情同意书；(8)本研究经医院医学伦理委员会批准。
排除标准：(1)既往有肝胆系统、十二指肠及胃手术史；(2)重要脏器功能障碍；(3)伴胆道化脓性炎症、胰腺癌及糖尿病；(4)手术禁忌证；(5)怀孕、哺乳期女性；(6)凝血功能障碍、免疫系统缺陷；(7)精神障碍；(8)中途退出研究者。
方法：(1)对照组实施传统方式腹腔镜胆道手术，四孔法(脐部、剑突下、右锁骨中线和右腋前线肋缘下)建立操作通道找到胆总管，用细针穿刺证实胆总管后，用电凝钩纵行切开胆总管前壁约1 cm，助手用吸引器吸净胆汁并显露胆总管从剑突下戳孔置入18号剥皮鞘于胆总管切口、形成通道，经鞘管用胆道镜或胆道软镜探查胆总管，小结石用网篮取出，较大结石用钬激光击碎后再取石，然后探查肝内外胆管确认结石取尽，且胆总管下端通畅，放置T管于胆总管内引流。(2)观察组实施改良方式腹腔镜胆道手术，三孔法(脐部、剑突下、右锁骨中线肋缘下)建立操作通道，暴露肝十二指肠韧带，细针穿刺抽出胆汁证实胆总管，用电凝钩纵行切开胆总管前壁约1 cm，用3/0可吸收线分别缝合切口两侧，经导引针将可吸收线带出腹腔，使两缝线间形成锐角，用弯钳固定使牵引线有一定张力，牵拉并显露胆总管切口，从剑突下戳孔置入18号剥皮鞘于胆总管切口处，形成通道，经鞘管用胆道镜或胆道软镜探查胆总管，小结石用网篮取出，较大结石用钬激光击碎后再取石，然后探查肝内外胆管确认结石取尽，且胆总管下端通畅，放置T管于胆总管内引流。
观察指标：比较两组患者手术时间、术中出血量、留置引流管时间、住院时间、手术需要人员数量、手术切口个数及并发症发生率。并发症包括疼痛、切口感染及胆漏。
统计学处理：数据应用SPSS 22.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者手术指标情况比较：观察组手术时间、留置引流管时间及住院时间较对照组短，术中出血量较对照组低，手术需要人员数量、手术切口个数较对照组少，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1 两组患者手术指标水平比较
两组患者并发症情况比较：观察组并发症率发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者并发症情况比较[n(%)]
讨论
胆总管结石是临床较常见疾病，具有较高患病率，致病因素与胆汁淤积、胆道感染及胆道蛔虫等因素有关，患病后常有腹痛、高热等临床表现，若未及时治疗则影响日常生活。近年来研究表明[4-5]，传统方式腹腔镜胆道手术治疗胆总管结石能控制疾病进展、缓解不适症状，但因胆总管解剖结构较复杂，术中操作繁琐、延长手术时间且增加术中出血量，仍有创伤性大、手术风险高及恢复缓慢等缺点，影响术后康复，临床应用受限，不利于改善患者预后，因此早期行对症手术治疗尤为重要[6]。有研究报道，改良方式腹腔镜胆道手术治疗胆总管结石能提高疗效，具有创伤小、术后恢复快及并发症少等优势，可减少操作通道，确保持针器方向与胆管缝合操作相符合，避免对胆管缝合进程产生直接影响，且该术式能降低术中胆管缝合难度，减少持针器在缝合时对胆管造成的损害，缩短手术时间，减少术中出血量，同时在缝合胆管过程中，持针器纵轴与胆管切口保持平行，确保操作杆、镜头夹角处于60°～90°，为手术顺利开展提供良好视角及空间，保障术中胆管缝合效果，降低术后胆漏风险[7]。而且借助胆道镜取石能全方位观察胆总管内结石情况，避免发生结石残留，引起疾病复发，疗效确切，安全可靠，提高效率。
本研究结果显示，观察组手术、留置引流管及住院时间较对照组短，术中出血量较对照组少，手术需要的人员数量及手术切口数均较少，表明改良方式腹腔镜胆道手术更能缩短手术用时，对身体正常生理结构、解剖结构影响较小，可缓解术后疼痛，促进疾病转归。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。本文结果与牟坤[8]研究相同。所以改良方式腹腔镜胆道手术治疗胆总管结石具有微创、恢复快及并发症少等优势，对加速疾病康复进程具有较高价值。但为了有效预防胆漏发生，需做好以下方面内容：(1)术前协助患者完善血常规、尿常规检查，及时将肿瘤性疾病排除，常规检测消化道肿瘤指标；(2)术中借助胆道镜仔细探查，若有占位性病变，则实行中转开腹术式，若存有疑似病灶，术后借助超声内镜检查；(3)实行取石操作时，保证取石彻底，预防发生残石现象，且结合既往经验，手术准入制度需严格控制，保障手术安全，提高康复效果。
综上所述，胆总管结石患者行改良方式腹腔镜胆道手术治疗能缩短留置引流管时间及住院时间，提高疗效及效率，解放助手，降低并发症风险，临床可借鉴使用。
参考文献
[1]杜俊,施开德,安东,等.腹腔镜在二次胆道手术治疗胆总管结石中的应用[J].中国临床保健杂志,2018,21(2):258-260.
[2]李得福.置入鼻胆管行引流治疗后经腹腔镜治疗有胆道手术史的胆总管结石患者再行胆总管一期缝合术的安全性及可行性分析[J].河北医学,2018,24(7):1148-1152.
[3]苏士珂,周旭.腹腔镜、胆道镜及选择性十二指肠镜联合手术治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国现代手术学杂志,2018,22(2):109-112.
[4]郑亚民,刘东斌,王悦华,等.胆囊结石继发胆总管结石腹腔镜外科手术治疗方法的选择策略[J].中华外科杂志,2019,57(4):282-287.
[5]陈铁炯,郑军.腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石临床对比分析[J].中华全科医学,2018,16(2):226-228.
[6]钱利强,苏浩渊,王刚,等.胆道手术史患者胆总管结石再行腹腔镜胆道手术42例[J].中国现代普通外科进展,2018,21(3):209-211.
[7]胡洪生,孙少华,沈丰,等.两种手术方法处理腹腔镜胆囊切除术后胆总管残余结石患者临床疗效比较[J].实用肝脏病杂志,2018,21(4):125-128.
[8]牟坤.腹腔镜与开腹手术在胆总管结石二次胆道手术中的临床疗效对比[J].吉林医学,2019,40(8):1862-1863.
