大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑外伤的效果分析
发布时间：2020-11-25 点击：
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摘 要：目的：探讨大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑外伤的效果。方法：2017年1月-2019年10月收治重型颅脑外伤患者70例，随机分为两组，各35例。对照组采用常规骨瓣开颅术治疗；观察组采用大骨瓣开颅手术治疗。比较两组治疗效果。结果：观察组治疗总有效率及预后良好率均高于对照组，且并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后1 d、3 d、5 d颅内压水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑外伤的效果显着，能有效降低颅内压，减轻颅脑损伤，降低并发症发生率，提高临床疗效，改善预后。
关键词：重型颅脑外伤 大骨瓣开颅手术 效果 预后
颅脑外伤是严重的颅脑外伤性疾病，由直接或间接性暴露作用于头部，导致颅脑组织受损。临床将患者昏迷时间超过6 h或清醒后再次昏迷称之为重型颅脑损伤。重型颅脑损伤多伴有严重脑挫裂伤、颅内血肿等，常合并严重颅内高压，若未得到及时有效救治，可导致脑组织机械性压迫损伤，挤压颅内血肿，加重脑组织坏死、凋亡，甚至造成脑疝，病死率高达42%～70%[1]。急诊手术清除颅内血肿、降低颅内压是挽救患者生命的主要治疗手段。常规骨瓣开颅术，无法充分暴露颅底、额极及颞极，对坏死组织的清除以及出血点的止血效果均欠佳，且减压不充分，术后并发症发生率高，影响预后[2]。大骨瓣开颅手术具有视野暴露广、减压充分、能有效清除颅内瘀血及坏死组织等优点，有助于快速改善脑血液循环，促进神经功能修复，降低并发症发生率，改善预后。
方法：(1)对照组采取常规骨瓣开颅术：术前行CT定位确定血肿部位，在额颞顶部做一比血肿直径稍大的马蹄形骨瓣，通常直径为6～8 cm，十字形切开硬脑膜，尽量将血肿清除干净，根据病情决定行骨瓣还纳或硬膜缝合处理；脑挫裂伤严重者，术后极易发生脑水肿，为确保颅内压有效降低，应进行去骨瓣与人工脑膜修补。(2)观察组采取标准大骨瓣开颅手术：患者头部偏转45°左右，从颧骨弓上耳前1 cm处开始，沿着耳郭后上方至顶骨结节，再沿着正中线至额部发际，于额骨颧突后、耳朵前接近颞底、额突眉弓下分别钻3个骨孔，于切口中再钻3个骨孔，彻底暴露额底；若需暴露颞底，则咬除碟骨嵴外侧1/3，向颅窝底方向扩大；切开硬脑膜，充分暴露各脑叶、中颅底及前颅底，彻底清除血肿及周围坏死脑组织，严格止血。若术中发生严重畸形脑膨，可切除颞极与额极，行颅内减压，最后冲洗术区，去骨瓣与人工脑膜修补关闭硬脑膜，缝合颞肌与头皮，结束手术[3]。
观察指标：比较两组患者临床疗效、并发症发生率、颅内压水平及预后良好率(GCS评分≥3分为预后良好)。
疗效判断标准：(1)显效：术后生命体征平稳，意识逐渐清醒，颅内压明显降低，无严重并发症发生；(2)有效：生命体征平稳，意识逐渐的恢复，颅内压有轻度波动，病情基本控制，有并发症发生，但经对症处理后好转；(3)无效：生命体征不稳定，仍处于昏迷状态，意识不清晰，出现严重并发症，甚至死亡[4]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
统计学处理：数据应用SPSS 20.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
表1 两组患者临床疗效比较(n)
两组患者并发症发生率比较：观察组发生颅内感染2例、脑脊液漏2例、外伤性癫痫1例、急性脑膨出1例、脑积水2例，并发症发生率为22.58%；对照组发生颅内感染4例、脑脊液漏4例、外伤性癫痫3例、急性脑膨出3例、脑积水4例，并发症发生率为51.43%。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
两组患者手术前后颅内压水平比较：两组术前颅内压水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后1 d、3 d、5d颅内压水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者手术前后颅内压水平比较
两组患者预后GOS评分比较：观察组5分1例，4分8例，3分18例，2分5例，1分3例，预后良好27例(77.14%)；对照组5分0例，4分3例，3分17例，2分8例，1分7例，预后良好20例(57.14%)。观察组预后良好率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
常规的骨瓣开颅手术骨窗较小，无法充分暴露颞极底部及额极底部，对血肿及坏死组织的清除效果有限，且需要切除部分正常脑组织，导致神经功能严重损伤，对颅内减压效果较差，术后容易并发多种严重并发症，整体效果一般，仍有较高病死率及植物状态率。大骨瓣开颅术具有明显优势：(1)通过制作较大范围的骨窗，能有效释放颅内高压，促进脑疝回纳，改善脑组织及静脉回流，促进脑底池脑脊液循环，解除大脑深静脉与后动脉的压迫状态，起到保护脑组织，抗脑缺血作用[5]。(2)大骨窗可增加额颞、颅底等暴露效果，暴露的部位越多，越有利于彻底清除坏死组织和血肿，并能充分止血，从而降低迟发性血肿发生率及再次手术率。(3)术中能及时发现有无桥静脉等血管出现，给予及时止血，打开侧裂，释放血性脑脊液，可预防脑血管痉挛发生。(4)术后行减张缝合硬脑膜，可预防脑脊液漏发生，并有助于进一步控制颅内压，有利于预防急性脑膨出、脑水肿等严重并发症发生。(5)术后配合规范化药物治疗，采取对症治疗方法，积极预防并发症，稳定呼吸、循环，纠正电解质紊乱，减轻脑水肿等，有助于提高脑组织恢复效果。
综上所述，大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑外伤的效果确切，并发症发生率低，是改善预后的有效治疗方法，值得在临床推广使用。
参考文献
[1]郭继锋,朱建国,单显民,等.标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型脑外伤的效果对比[J].中国现代药物应用,2018,12(2):38-39.文献未查到
[2]邓人富,林云东,黄斌,等.标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型脑外伤的疗效对比[J].中国医学创新,2013,10(18):50-51.
[3]张旭春,吴恒刚,陈东海.重型颅脑外伤行大骨瓣开颅手术治疗的临床疗效分析[J].浙江创伤外科,2015(1):156-157.
[4]卢荣.大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑外伤的临床效果分析[J].中外医疗,2017(28):105-107.
[5]彭杏芳,鲁武伟.改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的效果研究[J].河南医学研究,2018,27(7):1263-1264.
关键词：重型颅脑外伤 大骨瓣开颅手术 效果 预后
颅脑外伤是严重的颅脑外伤性疾病，由直接或间接性暴露作用于头部，导致颅脑组织受损。临床将患者昏迷时间超过6 h或清醒后再次昏迷称之为重型颅脑损伤。重型颅脑损伤多伴有严重脑挫裂伤、颅内血肿等，常合并严重颅内高压，若未得到及时有效救治，可导致脑组织机械性压迫损伤，挤压颅内血肿，加重脑组织坏死、凋亡，甚至造成脑疝，病死率高达42%～70%[1]。急诊手术清除颅内血肿、降低颅内压是挽救患者生命的主要治疗手段。常规骨瓣开颅术，无法充分暴露颅底、额极及颞极，对坏死组织的清除以及出血点的止血效果均欠佳，且减压不充分，术后并发症发生率高，影响预后[2]。大骨瓣开颅手术具有视野暴露广、减压充分、能有效清除颅内瘀血及坏死组织等优点，有助于快速改善脑血液循环，促进神经功能修复，降低并发症发生率，改善预后。
资料与方法
2017年1月-2019年10月收治重型颅脑外伤患者70例，随机分为两组，各35例。观察组男20例，女15例；年龄23～65岁，平均(43.2±9.6)岁；发病至入院时间1～6 h，平均(3.0±1.1)h；入院时GCS评分(5.47±0.45)分。对照组男21例，女14例；年龄21～64岁，平均(42.9±9.5)岁；发病至入院时间1～5 h，平均(2.8±1.0)h；入院时GCS评分(5.49±0.48)分。患者均经颅脑CT检查确诊为重型颅脑外伤，入院时均有昏迷、单侧或双侧瞳孔扩大等症状体征，均有明确外伤史，GCS评分≤8分，生理条件和机体状态符合手术指征；排除严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤、既往有颅脑疾病史等。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。方法：(1)对照组采取常规骨瓣开颅术：术前行CT定位确定血肿部位，在额颞顶部做一比血肿直径稍大的马蹄形骨瓣，通常直径为6～8 cm，十字形切开硬脑膜，尽量将血肿清除干净，根据病情决定行骨瓣还纳或硬膜缝合处理；脑挫裂伤严重者，术后极易发生脑水肿，为确保颅内压有效降低，应进行去骨瓣与人工脑膜修补。(2)观察组采取标准大骨瓣开颅手术：患者头部偏转45°左右，从颧骨弓上耳前1 cm处开始，沿着耳郭后上方至顶骨结节，再沿着正中线至额部发际，于额骨颧突后、耳朵前接近颞底、额突眉弓下分别钻3个骨孔，于切口中再钻3个骨孔，彻底暴露额底；若需暴露颞底，则咬除碟骨嵴外侧1/3，向颅窝底方向扩大；切开硬脑膜，充分暴露各脑叶、中颅底及前颅底，彻底清除血肿及周围坏死脑组织，严格止血。若术中发生严重畸形脑膨，可切除颞极与额极，行颅内减压，最后冲洗术区，去骨瓣与人工脑膜修补关闭硬脑膜，缝合颞肌与头皮，结束手术[3]。
观察指标：比较两组患者临床疗效、并发症发生率、颅内压水平及预后良好率(GCS评分≥3分为预后良好)。
疗效判断标准：(1)显效：术后生命体征平稳，意识逐渐清醒，颅内压明显降低，无严重并发症发生；(2)有效：生命体征平稳，意识逐渐的恢复，颅内压有轻度波动，病情基本控制，有并发症发生，但经对症处理后好转；(3)无效：生命体征不稳定，仍处于昏迷状态，意识不清晰，出现严重并发症，甚至死亡[4]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
统计学处理：数据应用SPSS 20.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者临床疗效比较：观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1 两组患者临床疗效比较(n)
两组患者并发症发生率比较：观察组发生颅内感染2例、脑脊液漏2例、外伤性癫痫1例、急性脑膨出1例、脑积水2例，并发症发生率为22.58%；对照组发生颅内感染4例、脑脊液漏4例、外伤性癫痫3例、急性脑膨出3例、脑积水4例，并发症发生率为51.43%。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
两组患者手术前后颅内压水平比较：两组术前颅内压水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后1 d、3 d、5d颅内压水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者手术前后颅内压水平比较
两组患者预后GOS评分比较：观察组5分1例，4分8例，3分18例，2分5例，1分3例，预后良好27例(77.14%)；对照组5分0例，4分3例，3分17例，2分8例，1分7例，预后良好20例(57.14%)。观察组预后良好率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
讨论
重型颅脑外伤是一种危重的颅脑高能损伤，由外力直接或间接作用于头部，造成脑组织损伤、颅内血肿、脑挫裂伤等，出现意识及感觉障碍、肢体瘫痪、剧烈头痛、恶心呕吐等症状，继而发生昏迷，具有较高死亡率及致残率。手术是主要治疗方法，临床通常使用骨瓣开颅术清除血肿、释放颅内压、改善脑组织循环，同时积极进行抗休克、抗感染等对症治疗，以期稳定生命体征，促进病情改善。常规的骨瓣开颅手术骨窗较小，无法充分暴露颞极底部及额极底部，对血肿及坏死组织的清除效果有限，且需要切除部分正常脑组织，导致神经功能严重损伤，对颅内减压效果较差，术后容易并发多种严重并发症，整体效果一般，仍有较高病死率及植物状态率。大骨瓣开颅术具有明显优势：(1)通过制作较大范围的骨窗，能有效释放颅内高压，促进脑疝回纳，改善脑组织及静脉回流，促进脑底池脑脊液循环，解除大脑深静脉与后动脉的压迫状态，起到保护脑组织，抗脑缺血作用[5]。(2)大骨窗可增加额颞、颅底等暴露效果，暴露的部位越多，越有利于彻底清除坏死组织和血肿，并能充分止血，从而降低迟发性血肿发生率及再次手术率。(3)术中能及时发现有无桥静脉等血管出现，给予及时止血，打开侧裂，释放血性脑脊液，可预防脑血管痉挛发生。(4)术后行减张缝合硬脑膜，可预防脑脊液漏发生，并有助于进一步控制颅内压，有利于预防急性脑膨出、脑水肿等严重并发症发生。(5)术后配合规范化药物治疗，采取对症治疗方法，积极预防并发症，稳定呼吸、循环，纠正电解质紊乱，减轻脑水肿等，有助于提高脑组织恢复效果。
综上所述，大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑外伤的效果确切，并发症发生率低，是改善预后的有效治疗方法，值得在临床推广使用。
参考文献
[1]郭继锋,朱建国,单显民,等.标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型脑外伤的效果对比[J].中国现代药物应用,2018,12(2):38-39.文献未查到
[2]邓人富,林云东,黄斌,等.标准大骨瓣减压术与常规骨瓣开颅术治疗重型脑外伤的疗效对比[J].中国医学创新,2013,10(18):50-51.
[3]张旭春,吴恒刚,陈东海.重型颅脑外伤行大骨瓣开颅手术治疗的临床疗效分析[J].浙江创伤外科,2015(1):156-157.
[4]卢荣.大骨瓣开颅手术治疗重型颅脑外伤的临床效果分析[J].中外医疗,2017(28):105-107.
[5]彭杏芳,鲁武伟.改良标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的效果研究[J].河南医学研究,2018,27(7):1263-1264.
