卡维地洛联合硬化剂预防食管静脉曲张再出血效果观察
发布时间：2021-04-13 点击：
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摘 要：目的：观察卡维地洛联合硬化剂预防食管静脉曲张再出血的效果。方法：2016年1月-2018年1月收治肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血患者120例，随机分为两组，各60例。试验组采用卡维地洛联合硬化剂注射治疗；对照组采用普萘洛尔联合硬化剂注射治疗。比较两组患者再出血发生率、不良反应发生率及用药依从性。结果：随访24个月，试验组再出血率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组用药依从性明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：卡维地洛联合硬化剂注射治疗，可有效预防食管静脉曲张再出血的发生，且不良反应发生率低，患者依从性好。
关键词：卡维地洛 硬化剂 预防 食管静脉曲张
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化常见及严重的并发症，是肝硬化患者主要的死亡原因之一，首次出血1年内死亡率40%左右，两年内平均出血复发率达80%[1-2]，因此预防再出血非常重要。目前主要治疗方法为药物干预和内镜下硬化治疗，二者联合治疗是目前常用治疗方案之一。卡维地洛、普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，对食管静脉曲张破裂出血的预防有很好的疗效。本研究对2016年以来收治食管静脉曲张破裂出血患者120例进行临床疗效观察，比较内镜下硬化剂注射治疗联合卡维地洛及普萘洛尔两组间再出血发生率、不良反应发生率，以及患者用药依从性情况的差异。
表1 两组患者一般资料比较(n)
入选标准：(1)通过临床表现、影像学检查、免疫生化确诊为肝硬化；(2)经胃镜诊断为食管静脉曲张破裂；(3)患者同意采取二级预防再出血，签署知情同意书。
排除标准：(1)肾心肺等脏器出现器质性病变；(2)合并严重感染、肿瘤及精神系统疾病；(3)有卡维地洛、普奈洛尔及内镜硬化剂注射禁忌证。
治疗方法：所有患者均予内科综合治疗，包括补液、抑酸、止血、对症及支持治疗；在内科综合治疗基础上，行内镜下硬化剂(聚桂醇)注射治疗，每3～4周1次，直至曲张静脉消失。(1)试验组在内科综合治疗基础上，控制出血后给予卡维地洛治疗，初始剂量为6.25 mg/d,1次/d，逐渐增加剂量，最大剂量≤25 mg/d。(2)对照组在内科综合治疗基础上，控制出血后，给予普萘洛尔10 mg/次，2～3次/d，逐渐增加剂量；最大剂量≤160 mg/d；所有患者用药后心率下降25%或维持在55～65次/min，血压下降20%～25%，但≥90/60 mm Hg，出院后长期维持用药。
随访和评价：随访两年，严重不良反应、死亡或再次出血前的记录作为终点。再次出血定义：随访期间出现黑便、呕血等表现，并经内镜检查证实为食管静脉曲张破裂。随访内容包括两组患者两年内再出血的发生率、用药不良反应情况及用药依从性。
统计学方法：数据采用SPSS 20.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者不良反应情况比较：随访24个月，两组药物相关不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组患者不良反应比较[n(%)]
两组患者用药依从性比较：随访24个月，试验组自行停药2例(3.4%)，对照组自行停药6例(10.5%)，试验组用药依从性明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
内镜下注射硬化剂是我国近年治疗食管静脉曲张破裂出血的常用方法，本研究采用聚桂醇作为曲张血管内硬化剂，将硬化剂注入曲张血管内，迅速引起血管壁凝固坏死以及静脉血栓形成，从而达到止血效果，继之血管周围组织产生炎症、瘢痕直至血管消失。止血时间短，无创、安全、操作简单，且止血有效率高。但有研究指出，单纯采用内镜硬化剂注射治疗会阻断门静脉至食管静脉的部分侧支循环，从而导致门静脉压力进一步增高，术后存在较高的再出血风险[5]。
预防食管静脉曲张再出血的关键是降低门静脉压力和血流量。普萘洛尔与卡维地洛均为非选择性β受体阻滞剂，是适和长期预防再出血的药物。普萘洛尔能阻滞β1和β2受体，减少肝门静脉系统血流量，从而减低门静脉压力。但临床实践发现，仍有30%的患者对该药无治疗反应，且药物用量较大，不良反应较多，部分患者不能耐受，影响其疗效[6]。卡维地洛作为新一代的降低门静脉压力药，不仅可阻滞β受体(作用约为普萘洛尔的3倍)，降低门静脉血流量及压力，且对α1受体有一定的阻滞作用，进而下调肝内血管阻力，进一步降低门静脉压力。有研究认为，卡维地洛还有抗氧化、抗增生、抗自由基等作用，可以调节肝脏微循环，降低侧支循环阻力，且能对肝脏星状细胞发挥作用，抑制肝脏纤维化的发生，降低再出血风险[7]。有研究指出，卡维地洛作为新一代非选择性β受体阻滞剂，其临床效果明显优于普萘洛尔[8]。对此，本研究针对性探究卡维地洛联合硬化剂注射治疗对食管静脉曲张破裂出血患者再出血的防治作用。
结果显示，随访24个月，试验组再出血率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；说明卡维地洛联合硬化剂注射治疗预防食管静脉曲张再出血的效果优于普萘洛尔。两组药物相关不良反应相似，差异无统计学意义(P>0.05)；而在两组用药依从性方面，卡维地洛明显优于普萘洛尔，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，卡维地洛联合硬化剂注射治疗对预防食管静脉曲张再出血作用显著，不仅可以起到止血作用，还可使再出血率明显下降，不良反应发生率降低，且患者依从性更好，值得临床广泛推广。
参考文献
[1] Dhiraj T,Hayes P C.Beta-blockers in portal hypertension:new developments[J].Liver International Official Journal of the International Association for the Study of the Liver,2014,34(5):655-667.
[2] Lebrec D,Poynard T,Hillon P,et al.Propranolol for prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis:a controlled study[J].Drugs,1981,305(37 Suppl 2):1371-4.
[3]宁惠明,欧强.原发性胆汁性肝硬化诊治进展[J].临床肝胆病杂志,2016,32(4):802-805.
[4]杜君彦,李成安,吴伟舞.内镜硬化联合组织粘台剂治疗食管胃底静脉曲张及其对门静脉血流动力学的影响[J].第四军医大学学报,2009,30(24):3085-3088.
[5]马艳红,赵乃育.鼓励创新新政呼之欲出药品医疗器械迎来新时代[J].中国食品药品监管,2017(5):10-11.
[6]国家卫生健康委.关于2016年临床必需、用量小、市场供应短缺药品定点生产试点有关事项的通知.2017-1-5.
[7]李琛,崔丹,彭宏宇,等.谈判药品纳入医保管理的实践研究[J].中国医院管理,2018,38(5):39-41.
[8] Shah HA,Azam Z,Rauf J,et al.Carvediol vs.esophageal variceal band ligation in the primary prophylaxis of variceal hemorrhage:a multicentre randomized controlled trial[J].Journal of Hepatology,2014,60(4):757-764.
关键词：卡维地洛 硬化剂 预防 食管静脉曲张
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化常见及严重的并发症，是肝硬化患者主要的死亡原因之一，首次出血1年内死亡率40%左右，两年内平均出血复发率达80%[1-2]，因此预防再出血非常重要。目前主要治疗方法为药物干预和内镜下硬化治疗，二者联合治疗是目前常用治疗方案之一。卡维地洛、普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，对食管静脉曲张破裂出血的预防有很好的疗效。本研究对2016年以来收治食管静脉曲张破裂出血患者120例进行临床疗效观察，比较内镜下硬化剂注射治疗联合卡维地洛及普萘洛尔两组间再出血发生率、不良反应发生率，以及患者用药依从性情况的差异。
资料与方法
2016年1月-2018年1月收治食管静脉曲张破裂出血患者120例。其中男66例，女54例；年龄38～64岁，平均46.5岁；肝硬化病史2～20年。随机分为试验组和对照组，各60例。试验组失访2例，对照组组失访3例；最终完成随访115例，其中试验组58例，对照组57例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。表1 两组患者一般资料比较(n)
入选标准：(1)通过临床表现、影像学检查、免疫生化确诊为肝硬化；(2)经胃镜诊断为食管静脉曲张破裂；(3)患者同意采取二级预防再出血，签署知情同意书。
排除标准：(1)肾心肺等脏器出现器质性病变；(2)合并严重感染、肿瘤及精神系统疾病；(3)有卡维地洛、普奈洛尔及内镜硬化剂注射禁忌证。
治疗方法：所有患者均予内科综合治疗，包括补液、抑酸、止血、对症及支持治疗；在内科综合治疗基础上，行内镜下硬化剂(聚桂醇)注射治疗，每3～4周1次，直至曲张静脉消失。(1)试验组在内科综合治疗基础上，控制出血后给予卡维地洛治疗，初始剂量为6.25 mg/d,1次/d，逐渐增加剂量，最大剂量≤25 mg/d。(2)对照组在内科综合治疗基础上，控制出血后，给予普萘洛尔10 mg/次，2～3次/d，逐渐增加剂量；最大剂量≤160 mg/d；所有患者用药后心率下降25%或维持在55～65次/min，血压下降20%～25%，但≥90/60 mm Hg，出院后长期维持用药。
随访和评价：随访两年，严重不良反应、死亡或再次出血前的记录作为终点。再次出血定义：随访期间出现黑便、呕血等表现，并经内镜检查证实为食管静脉曲张破裂。随访内容包括两组患者两年内再出血的发生率、用药不良反应情况及用药依从性。
统计学方法：数据采用SPSS 20.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者再出血发生率比较：随访24个月，试验组10例发生再出血，发生率17.2%；对照组发生再出血17例，发生率29.8%；试验组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者不良反应情况比较：随访24个月，两组药物相关不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组患者不良反应比较[n(%)]
两组患者用药依从性比较：随访24个月，试验组自行停药2例(3.4%)，对照组自行停药6例(10.5%)，试验组用药依从性明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
讨论
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者最严重的并发症之一，具有出血量大、出血快等特点，短时间内即可发生休克[3]。因此，如何及时有效控制出血是提高该类患者生存率的关键措施。然而，首次食管静脉曲张出血治愈后仍具有较高的再出血发生率，因此，预防再出血是保证患者临床治疗效果的重要途径。目前二级预防手段包括药物治疗、内镜下硬化剂注射术和内镜下套扎等多种治疗方法[4]。内镜下注射硬化剂是我国近年治疗食管静脉曲张破裂出血的常用方法，本研究采用聚桂醇作为曲张血管内硬化剂，将硬化剂注入曲张血管内，迅速引起血管壁凝固坏死以及静脉血栓形成，从而达到止血效果，继之血管周围组织产生炎症、瘢痕直至血管消失。止血时间短，无创、安全、操作简单，且止血有效率高。但有研究指出，单纯采用内镜硬化剂注射治疗会阻断门静脉至食管静脉的部分侧支循环，从而导致门静脉压力进一步增高，术后存在较高的再出血风险[5]。
预防食管静脉曲张再出血的关键是降低门静脉压力和血流量。普萘洛尔与卡维地洛均为非选择性β受体阻滞剂，是适和长期预防再出血的药物。普萘洛尔能阻滞β1和β2受体，减少肝门静脉系统血流量，从而减低门静脉压力。但临床实践发现，仍有30%的患者对该药无治疗反应，且药物用量较大，不良反应较多，部分患者不能耐受，影响其疗效[6]。卡维地洛作为新一代的降低门静脉压力药，不仅可阻滞β受体(作用约为普萘洛尔的3倍)，降低门静脉血流量及压力，且对α1受体有一定的阻滞作用，进而下调肝内血管阻力，进一步降低门静脉压力。有研究认为，卡维地洛还有抗氧化、抗增生、抗自由基等作用，可以调节肝脏微循环，降低侧支循环阻力，且能对肝脏星状细胞发挥作用，抑制肝脏纤维化的发生，降低再出血风险[7]。有研究指出，卡维地洛作为新一代非选择性β受体阻滞剂，其临床效果明显优于普萘洛尔[8]。对此，本研究针对性探究卡维地洛联合硬化剂注射治疗对食管静脉曲张破裂出血患者再出血的防治作用。
结果显示，随访24个月，试验组再出血率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；说明卡维地洛联合硬化剂注射治疗预防食管静脉曲张再出血的效果优于普萘洛尔。两组药物相关不良反应相似，差异无统计学意义(P>0.05)；而在两组用药依从性方面，卡维地洛明显优于普萘洛尔，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，卡维地洛联合硬化剂注射治疗对预防食管静脉曲张再出血作用显著，不仅可以起到止血作用，还可使再出血率明显下降，不良反应发生率降低，且患者依从性更好，值得临床广泛推广。
参考文献
[1] Dhiraj T,Hayes P C.Beta-blockers in portal hypertension:new developments[J].Liver International Official Journal of the International Association for the Study of the Liver,2014,34(5):655-667.
[2] Lebrec D,Poynard T,Hillon P,et al.Propranolol for prevention of recurrent gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis:a controlled study[J].Drugs,1981,305(37 Suppl 2):1371-4.
[3]宁惠明,欧强.原发性胆汁性肝硬化诊治进展[J].临床肝胆病杂志,2016,32(4):802-805.
[4]杜君彦,李成安,吴伟舞.内镜硬化联合组织粘台剂治疗食管胃底静脉曲张及其对门静脉血流动力学的影响[J].第四军医大学学报,2009,30(24):3085-3088.
[5]马艳红,赵乃育.鼓励创新新政呼之欲出药品医疗器械迎来新时代[J].中国食品药品监管,2017(5):10-11.
[6]国家卫生健康委.关于2016年临床必需、用量小、市场供应短缺药品定点生产试点有关事项的通知.2017-1-5.
[7]李琛,崔丹,彭宏宇,等.谈判药品纳入医保管理的实践研究[J].中国医院管理,2018,38(5):39-41.
[8] Shah HA,Azam Z,Rauf J,et al.Carvediol vs.esophageal variceal band ligation in the primary prophylaxis of variceal hemorrhage:a multicentre randomized controlled trial[J].Journal of Hepatology,2014,60(4):757-764.
