经超声引导下腹横肌平面阻滞在全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术中的应用效果观察
发布时间：2023-04-14 点击：
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摘 要：目的：探讨经超声引导下腹横肌平面阻滞在全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术中的应用效果。方法：选取2020年5月-2021年9月于茂名市人民医院行全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术的60例患者为研究对象，根据随机数字表法分为观察组与对照组，各30例。对照组实施常规气管插管全身麻醉，观察组在对照组基础上行超声引导下腹横肌平面阻滞。比较两组术后视觉模拟评分表(VAS)评分、镇痛泵舒芬太尼总用量及有效按压次数、不良反应发生情况。结果：观察组术后2、6、12、24、48 h的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P=0.022)。观察组术后48 h内镇痛泵舒芬太尼总用量及有效按压次数均少于对照组，差异有统计学意义(P=0.032)。结论：腹横肌平面阻滞在全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术中的应用效果显著，可减轻患者术后疼痛程度，减少不良反应发生率，利于患者预后恢复。
关键词：腹横肌平面阻滞；全子宫切除；盆腔淋巴结清扫术；术后镇痛；
妇科恶性肿瘤具有较高发病率、死亡率，严重威胁患者生命安全。目前，临床多采用外科手术治疗妇科恶性肿瘤，提升患者的生存率，其中以全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术应用最为广泛[1,2]。然而患者手术后伴随不同程度疼痛，尤其是术中盆腔淋巴结清扫对盆腔神经的损伤，使部分患者表现为神经性病理疼痛；开腹对腹壁肌肉神经的损伤导致术后疼痛剧烈，严重影响患者术后的康复和生活质量。郑映金等[3]研究证实，腹横肌平面阻滞可有效阻断前腹壁痛觉传导，不受呼吸、循环、自主神经系统影响，安全性高。本研究探讨经超声引导下腹横肌平面阻滞在全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术中的应用效果，现报告如下。
资料与方法
选取2020年5月-2021年9月于茂名市人民医院行全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术的60例患者为研究对象，根据随机数字表法分为观察组与对照组，各30例。对照组年龄28～65岁，平均(47.5±6.2)岁；病程1～4年，平均(2.6±0.5)年。观察组年龄27～67岁，平均(48.4±7.8)岁；病程1～4年，平均(2.8±0.9)年。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经院伦理委员会批准。
纳入标准：(1)美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄30～65岁；(2)患者术前病理学检查诊断为宫颈癌、子宫内膜癌，或术中快速病理检查诊断为卵巢癌；(3)患者手术方式为开腹全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术；(4)患者签署知情同意书。
排除标准：(1)并发严重心、肝、肾功能障碍者；(2)意识障碍或精神异常者；(3)患慢性疼痛者；(4)对罗哌卡因及阿片类药物过敏者；(5)穿刺点感染或破损者。
方法：对照组行气管插管全身麻醉，患者术前2 h禁饮，6 h禁食。进入手术室建立静脉通道，采用面罩吸氧。时刻注意监测血压、脉氧饱和度、心电图和呼气末CO2分压、熵指数。局麻下建立健侧上肢有创血压监测，开通右颈内静脉输液通道。(1)麻醉诱导：采用静脉快速诱导，诱导前常规面罩吸氧，充分给氧去痰后，依次静脉注射靶控泵丙泊酚(生产厂家：阿斯利康公司；批准文号：050901)1.5～3μg/m L、依托咪酯(生产厂家：徐州恩华制药；批准文号：050903)0.2 mg/kg、顺阿曲库铵(生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司；批准文号：190330AK)0.3 mg/kg、舒芬太尼(生产厂家：北京费森尤斯卡比医药有限公司；批准文号：国药准字H20150655)0.4μg/kg进行麻醉诱导。待肌松条件满足后，统一在可视喉镜下经口插入相应型号一次性无菌气管导管，再施行机械性通气。参数设置分别为潮气量6～8 m L/kg、呼吸频率12～15次/min、吸呼比1∶2、维持呼气末二氧化碳浓度35～45 mm Hg。(2)麻醉维持：靶浓度控制输注丙泊酚2～6μg/m L、芬太尼0.1～0.2μg/(m L·min)泵注，根据手术和肌松要求静脉追加顺阿曲库铵。术中在基础值基础上维持血压、心率稳定在正常值±20%范围，维持熵指数在40～60，采用小剂量去氧肾上腺素或多巴胺改善低血压。所有患者在手术过程中以万汶和复方乳酸钠持续滴注。观察组在对照组基础上行超声引导双侧脐平面上腹横肌平面阻滞，采用便携式百胜超声诊断系统MYLAB30Gold Cardiovascular,50 mm线阵探头(频率4～13 MHz)。采用腋中线入路，长轴平面内超声引导技术，引导针尖刺穿腹横肌平面，先注入2 m L生理盐水，可见腹横肌被撑开，确认穿刺针尖的位置，回抽无血、无气后再注入0.375%罗哌卡因20 m L。注药位置正确，可见局麻药在腹横肌平面呈梭形扩散。对侧使用同样方法，并记录阻滞完成至患者清醒拔管时间。所有观察组患者的腹平肌平面阻滞(TAPB)超声影像分析和操作均由同一资深麻醉科医生进行，给予0.33%盐酸罗哌卡因(生产厂家：Astra Zeneca；批准文号：国药准字H20140763)30 m L。术后带气管导管送恢复室复苏[4,5,6]。术后自控镇痛给予舒芬太尼100μg联合托烷司琼(生产厂家：西南药业股份有限公司；批准文号：110303)8 mg及生理盐水稀释至110 m L，以2 m L/h持续输注，单次给药量为2 m L，时间15 min。
观察指标：(1)观察两组患者术后2、6、12、24、48 h疼痛情况，采用视觉模拟评分法(VAS)评分，分数越高说明疼痛越严重。(2)观察两组术后48 h内镇痛泵舒芬太尼总用量及有效按压次数。(3)观察两组术后48 h内头晕、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制、头痛等不良反应发生情况。
统计学方法：数据运用SPSS 22.0统计学软件分析；计量资料以表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组疼痛情况比较：观察组术后2、6、12、24、48 h的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组VAS评分比较
两组术后48 h内镇痛泵舒芬太尼总用量及有效按压次数比较：观察组术后48 h内镇痛泵舒芬太尼总用量及有效按压次数均少于对照组，差异有统计学意义(P=0.022)。见表2。
表2 两组术后48 h内镇痛泵舒芬太尼总用量及有效按压次数比较
两组不良反应发生情况比较：观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P=0.032)。见表3。
表3 两组不良反应发生情况比较(n,%)
讨论
传统全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术手术常在气管插管全麻或椎管内麻醉下进行，因肿瘤常染及相邻器官和盆腔淋巴清扫需要，手术操作范围大，虽然有单纯静脉镇痛和硬膜外镇痛，但术后患者仍可能存在剧烈疼痛，术后康复和治疗预期受到严重威胁[7]。
腹横肌平面阻滞为多模式镇痛，在全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术中应用较多，与传统单一镇痛模式比较，可以有效弥补部分缺陷，对医疗效率和医疗质量的提高具有极大的推动作用，使麻醉学科逐渐进入到微创的新纪元。腹横肌平面阻滞从引起术后疼痛的两方面(局部组织损伤刺激了感受器自发放电，增加患者的刺激敏感性；手术改变了中枢神经系统，进一步刺激痛觉敏化)缓解疼痛，有效减少传统镇痛后头晕、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生率，改善患者术后恢复时间长、围手术期舒适度差的情况，取得较好的镇痛效果。而且该技术有麻醉用药量少、精准麻醉、快速复苏、术后可尽早进食、住院时间短等优势[8]。
本研究结果显示，观察组术后2、6、12、24、48 h的VAS评分均低于对照组，术后48 h内镇痛泵舒芬太尼总用量及有效按压次数均少于对照组，不良反应发生率低于对照组，说明腹横肌平面阻滞可缓解全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术后患者疼痛程度，减少不良反应的发生率。原因分析：可能与TAPB前腹壁的神经改善腹壁镇痛效果，减少交感神经兴奋和应激反应有关；也可能与TAPB阻断传入神经冲动，有效避免了中枢的疼痛敏化或超敏化形成相关，在腹内斜肌和腹横肌间的筋膜平面部位注入局麻药物，有效阻断腹壁前侧的神经支配。腹横肌平面阻滞复合全身麻醉，明显降低了腹腔镜下全子宫切除术中舒芬太尼用量，缩短术后苏醒与拔管时间，改善了术后镇痛效果，有效降低腹部手术切口造成的伤害刺激，降低阿片类药物引发的不良反应，有助于术后早期康复，降低术后并发症发生率，具有较好的应用前景。
综上所述，腹横肌平面阻滞在全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术中的应用效果显著，可减轻患者术后疼痛程度，减少不良反应的发生率，利于患者预后恢复。
参考文献
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