循证护理在烧伤患者深静脉导管维护中的运用
发布时间：2022-04-26 点击：
发布：本期刊
【摘要】目的：对深静脉置管的烧伤患者实施循证护理，并分析临床效果。方法：选取本院2020年1—12月收治的12例烧伤患者为研究对象，在深静脉导管维护中实施循证护理，分析其临床效果。结果：所有患者均未出现严重并发症，1例患者因感染提前拔管。结论：在烧伤患者的深静脉导管维护中，循证护理具有良好的应用效果，值得推广。
【关键词】烧伤 深静脉导管 维护 循证护理 临床效果
开通静脉通道是救治烧伤患者的重要手段，尤其是对于严重烧伤的患者而言，更需要输注大量液体、抗生素、营养物质来维持生命。但会因烧伤而造成患者外周静脉塌陷［1］，增加穿刺难度，以致输液量很难满足临床治疗的需求，加之烧伤创面出现肿胀、渗出等症状，进一步增加了输液难度。深静脉留置导管的时间较长，且穿刺方便，可用于长时间输注抗生素、肠外营养支持等治疗，而导管的维护情况与临床治疗效果密切相关。我院对行深静脉置管的烧伤患者采用循证护理，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2020年1—12月收治的12例烧伤患者为研究对象，男性8例，女性4例；年龄24～75岁，平均年龄（42.37±1.48）岁；深静脉置管时间最短4 d，最长32 d。参与本次研究的12例烧伤患者，烧伤面积均超过30%。
1.2 方法
迅速为患者开通深静脉通道，应用三通管2～3路径与胶晶液体交替输注。根据患者的体重与烧伤面积制订个性化输液方案。肌肉注射异丙嗪25 mg、杜冷丁100 mg；保留导尿管，给予持续的氧气支持，协助医生用生理盐水为患者清洗创面。密切观察患者的呼吸、发炎、病情、临床表现，尤其要注意患者的呼吸情况，保持呼吸道通畅。在床旁备好气管切开包以及吸痰装置，详细记录24 h患者的出入水量，暂时性禁食。
成立循证护理小组：由护士长担任组长，3名资历深、经验丰富的护士任组员，共同组成护理小组。详细分析患者的临床情况，围绕可能出现的置管问题、相关并发症检索证据，在万方、知网、维普等数据库中输入“烧伤”“深静脉置管”“护理”“并发症”等关键词，搜索相关文献，同时结合临床经验，小组成员深入讨论、分析，为患者制订循证护理方案。
穿刺方法：合理选择血管与导管型号；明确穿刺角度和穿刺部位。严格执行无菌操作，把握好各部位静脉穿刺的操作技术，提高一次性穿刺成功率。准备一个深静脉穿刺包、浓度为25 U/mL的肝素稀释液、5 mL的2%利多卡因、两副无菌手套、3M透明敷贴、5 mL的注射器与输液装置，消毒用碘伏、无菌纱布、棉签、肝素帽等。协助患者摆放卧位，股静脉穿刺需要外展下肢；锁骨静脉穿刺需要将肩部垫高。碘伏消毒，严格执行无菌操作，熟悉穿刺部位的静脉解剖特点与走向［2］，避免在同一部分反复穿刺，尽可能减少置管引起的血肿与出血。如果患者的凝血功能较差，在压迫止血0.5 h后继续用沙袋压迫12 h以上，如有必要，还可以静脉滴注凝血酶原复合物等止血药物。如果是股静脉置管，则要告知患者尽可能减少不必要的活动。穿刺操作中应密切观察患者的表现，对于躁动患者可适当采取约束措施，或者遵医嘱使用镇静剂，见到回血后则说明置管成功，盖上肝素帽，连接并固定输液导管，标记好置管刻度。
导管的维护：①置管期间动态观察穿刺点与其周围有无感染，保持穿刺部位的清洁与干燥。如果发现穿刺部位有较多的液体渗出，患者莫名发热、穿刺点出现异常变化，则要对穿刺点进行穿刺，并做细菌培养与药敏试验。②烧伤后的3～5 d是吸入性损伤的高发时间段，尤其容易出现气管壁坏死组织溶解，组织脱落后引起窒息。该阶段应该严密观察患者的表现，及时取出坏死、脱落的组织。如果使用吸引器无法将脱落组织吸出，可考虑切开气管。同时保持呼吸道的湿润，遵医嘱采取雾化吸入措施。导管相关并发症的预防：①感染：严格限制病房出入人员，每周2次消毒穿刺部位与周围皮肤，并使用无菌敷贴。对于连续输液的患者，应每天更换输液器，隔天更换1次肝素帽，每周更换2次三通管。如果出现污染情况，应立刻更换。②出血：随着置管时间与肝素封管次数的增加，可能会引起出血，而且患者本身存在凝血功能、肝肾功能较差等问题，因此应定期检查凝血时间，并将检查结果及时告知医生。③空气栓塞：这是一种可致死的严重并发症，在患者中心静脉压为负值的情况下尤其容易发生。所以，每当输完液或者导管接头脱落时，都应该及时更换液体，仔细检查输液系统的连接点是否固定完好，保证不漏气、不脱落。先阻断中心导管再更换输液管，保证导管各接头部位均密封完好，确保无漏气后打开导管。同时做好患者的健康教育，告知注意事项，获得患者及家属的信任与配合。④导管堵塞：引起导管堵塞的主要原因有两方面［3］，一是导管弯折、扭曲，输液速度太慢，以致血液反流进入导管；二是输入高价营养液之后，没有彻底冲洗导管，导致导管内残存了阳离子复合物。为此，患者输液过程中应加强病房巡视，及时检查输液通路，避免输液器和肝素帽接头部位脱开而引起导管内回血凝固。输完碳酸氢钠、血液、脂肪乳、甘露醇等黏稠度较高的液体后，应使用生理盐水反复、彻底冲洗导管。经导管采血后，同样要用生理盐水冲洗导管，以免导管腔内附着微小的血凝块。⑤静脉炎：长时间的深静脉置管很容易引起血栓性静脉炎，如果留置时间超过3 d，则需要用抗凝剂冲管，以免形成血栓。每次输液结束都要使用0.1%的肝素液封管。检测中心静脉压：本组患者并没有采用无创动脉血压监测，只通过观察心率、尿量、呼吸、中心静脉压评估病情，并通过患者的尿量与中心静脉压控制输液量、输液速度，中心静脉压的正常值为5～12 cmH2O，与下腔静脉相比，上腔静脉监测的中心静脉压更加准确。尤其是在患者腹压升高的情况下，下腔静脉压很容易受到影响。检测过程中，应采取无菌操作，做好空气栓塞的预防。测压管的零点与患者右心房保持同一水平，注意调整患者的体位。各导管保持通畅，否则很可能影响检测结果。如果没有测试肺动脉压，那么在中心静脉压上升7～10 cmH2O后，应该调慢输液速度，以便更好地评估输液时可能出现的问题，有效预防肺水肿［4］。
封管与拔管：采用正压封管法，使用0.1%的肝素液封管，缓慢推注，减少对血管壁产生的冲击力，一边推注一边退出针头，让整个管腔都充满管液。在患者的病情稳定后可考虑拔管，拔管前向患者讲解注意事项，以取得患者的配合。用碘伏进行局部消毒，拔管后需要按压5 min以上，然后再次消毒，覆盖无菌敷贴，保持局部干燥。
2 结果
本研究12例患者中，仅1例患者提前拔管，拔管原因是局部感染。所有患者状况良好，未出现严重并发症。
3 讨论
深静脉置管能够迅速为烧伤患者开通静脉通路，以满足临床治疗的需要，为早期的液体复苏与营养支持创造有利条件，还能监测患者的中心静脉压，为调整补液量与补液速度提供指导依据，避免容量负荷过重的情况［5］，还可以经导管抽血，用作生化检查，避免反复抽血给患者造成的伤害。深静脉置管弥补了外周静脉穿刺、传统静脉切开术可能会影响静脉回流的不足，有效降低了血栓、涡流、脓栓的发生率。而且深静脉置管操作简单、固定方便、保留时间长，不会对患者翻身造成太多限制。临床护理中应严格执行无菌操作，避免出现医源性感染；尽量在正常皮肤处穿刺，避开烧伤创面［6］。置管后做好相关并发症的预防，尤其是注意不要对腹腔脏器造成伤害，避免导管引起的血流感染。
综上所述，在烧伤患者的深静脉导管护理中采用循证护理，能够减少相关并发症，保障临床治疗的安全性与有效性，值得推广。
【参考文献】
［1］ 罗增文，余锋尤，李彩虹．大面积烧伤患者深静脉导管引发脓毒血症的影响因素分析［J］．中国实用医药，2020，15（26）：23-25．
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［3］ 杜雪姣．降低下肢烧伤患者深静脉导管脱管发生率的护理方法［J］．双足与保健，2019（6）：69-70．
［4］ 牛占国，万里，陈晓武，等．深静脉导管引流治疗烧伤后胸腔积液的疗效及安全性分析［J］．中国临床新医学，2020，13（7）：713-716．
［5］ 田莹．大面积烧伤患者行深静脉置管的临床护理方法及效果［J］．医学信息，2019，32（z2）：299-300．
［6］ 朱卉琪，孙媛，杨娟，等．烧伤患者并发下肢深静脉血栓形成原因分析及护理［J］．中国老年保健医学，2019，17（4）：118-120．
*通讯作者：曹玲
