三联疗法治疗老年重度环形脱垂混合痔的疗效观察
发布时间：2021-06-11 点击：
发布：本期刊
摘 要：目的 观察三联疗法治疗老年重度环形脱垂性混合痔的临床疗效。方法 回顾性分析2011年1月至2018年12月收治的60岁以上老年重度环形脱垂混合痔86例患者的临床资料，其中44例为观察组，行自动痔疮套扎术（RPH）联合消痔灵注射加外痔小切口切除三联法治疗，另42例为对照组，行悬吊式外剥内扎术治疗。观察两组临床疗效、手术时间、术中出血量、术后二级以上疼痛、肛缘水肿发生情况。结果 两组疗效差异无统计学意义（P> 0.05），但观察组患者在手术时间、术中出血量、术后并发症发生率方面均优于对照组（P <0.05）。结论 三联疗法对老年重度环形脱垂性混合痔疗效确切，与悬吊式外剥内扎术相比，具有手术时间短、术中出血少、术后并发症少等优点。
关键词：混合痔 手术 三联疗法 疗效 并发症
在老年人群中，重度环形脱垂性混合痔是较常见的一种疾病，他们患有痔病往往数十年，随年龄增大症状逐渐加重，以痔核脱垂、嵌顿、大便失禁为主要表现，严重影响老年人的生活质量[1]。这种痔疮环形肛垫整体下移，直肠黏膜脱垂、内痔显著怒张，外痔如车胎状静脉曲张，无界限可寻，无健康皮桥及黏膜桥可留，齿线移位无从下手，这类人群往往又伴有心脑血管等基础疾病，手术难度大。笔者应用三联法治疗重度环形脱垂性混合痔，取得了满意的疗效，报道如下。
选取2011年1月至2018年12月，我院肛肠科收治的86例环形脱垂性混合痔患者，分为观察组（44例）与对照组（42例）。观察组男25例，女19例；年龄60～89岁，平均年龄（65.42±2.19）岁；病程2周～30年。对照组男26例，女16例；年龄60～86岁，平均年龄（65.05±2.08）岁；病程1周～30年。两组患者的性别、年龄、病程均无差异，P>0.05。两组患者均符合重度环形脱垂性混合痔诊断，并排除伴有肛裂、肛瘘、直肠前突等情况。
1.2 治疗方法
观察组：采用三联法治疗。(1)术前开塞露通便，术前30 min静脉滴注抗生素预防感染。(2)简化骶管麻醉，麻醉生效后，患者取截石位，常规肛周及肛内消毒铺巾，不做指法扩肛，直接插入透明塑料肛窥器，显露11点母痔区，可见下方齿线，将负压吸引接头与外源负压吸引器连接，经肛门镜置入自动痔疮套扎枪管，以11点痔上黏膜为目标点（约齿线上3 cm），扣动扳机行负压吸引，当负压值在-0.08～-0.1 MPa时，释放线圈并拉紧弹力线，解除负压移除套扎枪管，再次复紧弹力线，见套扎组织呈球状，紫红色，留线尾1 cm。然后以其下方齿线上0.5 cm隆起的痔核为目标点做套扎，构成两点串联套扎。同法串联套扎7点及3点。套扎后为防止脱线出血，于套扎组织内注射1∶1利多卡因消痔灵混合液，注射至黏膜隆起苍白为度，然后缓慢出针。母痔区套扎后，对脱垂显著的黏膜及隆起显著的子痔可行补加套扎或直接消痔灵硬化注射。内痔处理后，外痔往往消失或缩小，此时可做放射状切口切除隆起显著的外痔并适度剥离皮下曲张静脉也可直接点状电凝使其干瘪。创面再次消毒，应用复方利多卡因点状封闭注射，然后按摩使药液分布均匀，常规包扎，术毕。对照组：采用悬吊式外剥内扎术治疗。(1)术前准备及麻醉同观察组。(2)碘伏消毒后，指法扩肛显露痔核，先做母痔区，钳夹内痔，提起外痔皮肤，在其基底部作V形切口，向上剥离至齿线处然后钳夹剥离组织及对应内痔，钳夹的内痔上方应用3-0可吸收线做8字缝扎，起到断流及悬吊，再于钳下7号丝线缝扎，保留残端0.5 cm，同法处理其他母痔区，最后处理隆起明显的子痔，尽量保留宽约0.5 cm的黏膜桥及皮桥2～3处。对皮桥下隆起的曲张静脉团适度剥离。创面同观察组封闭注射，常规加压包扎，术毕。
1.3 术后处理
两组患者均普食，当日控制排便；术后依据疼痛程度给予口服曲马多片100 mg或肌内注射地佐辛注射液5 mg；常规使用抗生素头孢西丁2.0 g，每日2次，用药2 d；便后中成药洗液坐浴，痔疮栓、膏纳肛日2次，换药至痊愈。
1.4 观察指标
包括两组的疗效、手术时间、术中出血量、术后愈合时间、术后二级以上疼痛例数及肛缘水肿例数。
1.4.1 疗效
按1998年国家中医药管理局颁布实施的痔疗效标准判定：治愈为临床症状和体征全部消失；显效为局部出血、肿物脱出、肛门坠胀感症状明显减轻，体征基本消失；有效为局部出血、肿物突出、肛门坠胀感等症状有所改善；无效为临床症状体征均无改善。疗效评定时间为术后2～3个月，术后总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4.2肛门疼痛
采用主诉疼痛程度分级法评估，0级无疼痛；Ⅰ级：有疼痛，但能忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰；Ⅲ级：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。记录两组患者术后6～8 h发生Ⅱ级以上疼痛的例数。
1.4.3 肛门水肿
分为无肛门水肿、轻度水肿（<1/4肛周面积）、中度水肿（1/4～1/2肛周面积）、重度水肿（>1/2肛周水肿）。观察比较两组患者肛缘水肿发生的例数。
1.5 统计学方法
采用SPSS21.0软件对本研究所产生的数据进行统计分析，计量资料和计数资料的差异比较分别采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
观察组44例患者中治愈23例，显效20例，有效1例，无效0例，总有效率100.00%。对照组42例患者中治愈19例，显效18例，有效3例，无效2例，总有效率为95.24%，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组肛缘水肿、Ⅱ级以上术后疼痛并发症发生率均低于对照组（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者术后并发症对比（n)
2.2 手术相关指标比较
观察组手术时间、术中出血、创面愈合时间均明显优于对照组，P<0.05。见表2。
表2 两组患者手术相关指标比较
老年处于人体的衰退阶段，肠蠕动减慢；直肠盆底肌肉萎缩，张力减弱，腹部肌肉松弛，排便乏力。此外老年人长期服用诸如甲状腺药、抗抑郁药、利尿药、降压降糖、安眠药等，可影响肠蠕动而加重便秘，排便时用力会导致痔疮的发作。老年人的痔疮有其自身的特点，不像青年人环形痔呈花瓣状，老年人重度环形脱垂性混合痔呈猪拱嘴状，俗话称为翻肛或脱肛，伴有松弛的直肠黏膜脱出，有呈紫红色颗粒状怒张的内痔核，凹陷的齿线往往可见，外痔外翻静脉曲张，往往无分界。老年人的痔疮用常规法处理，如外切内扎、皮桥及黏膜桥很难保留，如做分段切除，损伤大，患者较为痛苦；如做PPH、TST、悬吊式外剥内扎术[2]，翻出的太多，黏膜上提的效果越不理想。治疗老年人的痔疮应该认识老年人痔疮的特点[3]，它兼有直肠脱出、混合痔、静脉曲张性外痔三种疾病的特点，在治疗上三病应兼顾，我们应用三联术治疗老年混合痔，做到了三病兼顾并且符合微创理念。
3.2 内痔套扎法及硬化注射术简要概述
自动弹力线套扎吻合器（RPH），是由中医结扎疗法发展而来，随着技术的发展，套扎有起初的手工套扎演变为胶圈套扎及弹力线套扎。套扎器用负压将痔吸入枪管内，并使橡皮筋套扎于痔的基底部，利用其弹性束扎力，阻断内痔血供，使内痔缺血、坏死、脱落、局部炎性反应致使黏膜、黏膜下层与浅肌层粘连，达到与周围组织固定的目的。有些学者[4-5]报道显示了套扎法应用于临床的优势，但单纯套扎法有脱线期大出血的风险，且外痔残留远期会出现相应的症状。消痔灵是临床上常用的内痔硬化剂注射药物[6]，注射痔核内产生无菌炎性反应，促进痔及周围组织纤维化，萎缩痔核、止血和防止脱垂。临床有学者联合应用硬化剂注射术来提高内痔治疗效果[7]，但单独应用硬化注射远期效果不佳。
3.3 三联疗法的优势
本文将弹力线套扎法及消痔灵硬化注射术联合，充分发挥各自的优点，避免各自的弊端，提高了手术疗效，减轻了患者的痛苦。套扎法在同一平面最多套扎3点，一般做齿状错落套扎，多点套扎也会出现早滑线、脱线期出血和后期直肠狭窄等并发症，硬化剂环状注射也会形成直肠狭窄。笔者将硬化剂注射于套扎组织内能够减少术后脱线期出血的发生，硬化剂点状注射于套扎后遗留的子痔区及黏膜脱垂区起到相辅相成作用。二者优势结合，取长补短，手术操作前不做扩肛，以便直肠黏膜及内痔在原位接受治疗，使手术操作点易于掌控，3条柱状串联套扎对直肠黏膜脱垂及内痔起到高点悬吊[8-9]，支架脊梁作用，对内外痔尤其外痔起到断流作用，肛内处理后，外痔显著缩小。对局部隆起显著的外痔，做放射状小切口[10]，对皮下曲张静脉适度剥离，创伤小，手术远期效果更好。
综上所述，三联疗法治疗老年重度环形脱垂性混合痔是较好的术式选择，该术式具有操作简单、手术时间短、出血少、临床效果可靠、并发症少等优点。该方法迎合老年人痔病的特点，达到微创、速愈之目的，进一步规范化了老年人痔疮疾病的诊疗方案。
参考文献
[1]向广阳,欧昌柏,张晓威,等.混合痔行外剥内扎术后肛缘水肿的相关危险因素分析[J].中国医药指南,2020,18(14):38-40.
[2]马勇,吴伟强,杨建栋,等.RPH联合外痔切除术治疗Ⅲ~Ⅳ期混合痔的临床分析[J].西北国防医学杂志,2019,40(1):29-34.
[3]张延平.RPH与PPH治疗中/重度混合痔的对比分析[J].中国医药指南,2020,18(33):18-19.
[4]郭昌,吕智豪,赵文韬,等.外剥内套法联合自动弹力线套扎术治疗重度混合痔的疗效观察[J].广西医学,2020,42(20):2646-2649.
[5]任盛静,丁佳妮,夏良辉,等.一次性自动痔疮套扎术配合传统外剥内扎法治疗混合痔患者的临床效果观察[J].中华养生保健,2020,38(11):47-48.
[6]胡鑫晔,郑伯安,屠世良,等.痔体半切除联合消痔灵注射治疗环状混合痔的疗效观察[J].浙江医学,2020,42(18):1960-1964.
[7]连银城,刘先秒,刘佳,等.内痔硬化剂注射与吻合器痔切除术治疗内痔的临床效果比较[J].海南医学,2019,30(17):2230-2232.
[8]杜中文.高悬低切术式治疗混合痔的临床效果分析[J].当代医学,2019,25(31):175-177.
[9]徐春艳,贾小强,王栋,等.高悬低切术式治疗混合痔的临床观察[J].中国中西医结合杂志,2018,38(11):1340-1343.
[10]徐雷涛,王钟磊.小切口外痔剥离加内痔结扎术治疗环状混合痔的效果及对患者肛门功能的影响[J].临床医学研究与实践,2021,6(8):83-85.
关键词：混合痔 手术 三联疗法 疗效 并发症
在老年人群中，重度环形脱垂性混合痔是较常见的一种疾病，他们患有痔病往往数十年，随年龄增大症状逐渐加重，以痔核脱垂、嵌顿、大便失禁为主要表现，严重影响老年人的生活质量[1]。这种痔疮环形肛垫整体下移，直肠黏膜脱垂、内痔显著怒张，外痔如车胎状静脉曲张，无界限可寻，无健康皮桥及黏膜桥可留，齿线移位无从下手，这类人群往往又伴有心脑血管等基础疾病，手术难度大。笔者应用三联法治疗重度环形脱垂性混合痔，取得了满意的疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2011年1月至2018年12月，我院肛肠科收治的86例环形脱垂性混合痔患者，分为观察组（44例）与对照组（42例）。观察组男25例，女19例；年龄60～89岁，平均年龄（65.42±2.19）岁；病程2周～30年。对照组男26例，女16例；年龄60～86岁，平均年龄（65.05±2.08）岁；病程1周～30年。两组患者的性别、年龄、病程均无差异，P>0.05。两组患者均符合重度环形脱垂性混合痔诊断，并排除伴有肛裂、肛瘘、直肠前突等情况。
1.2 治疗方法
观察组：采用三联法治疗。(1)术前开塞露通便，术前30 min静脉滴注抗生素预防感染。(2)简化骶管麻醉，麻醉生效后，患者取截石位，常规肛周及肛内消毒铺巾，不做指法扩肛，直接插入透明塑料肛窥器，显露11点母痔区，可见下方齿线，将负压吸引接头与外源负压吸引器连接，经肛门镜置入自动痔疮套扎枪管，以11点痔上黏膜为目标点（约齿线上3 cm），扣动扳机行负压吸引，当负压值在-0.08～-0.1 MPa时，释放线圈并拉紧弹力线，解除负压移除套扎枪管，再次复紧弹力线，见套扎组织呈球状，紫红色，留线尾1 cm。然后以其下方齿线上0.5 cm隆起的痔核为目标点做套扎，构成两点串联套扎。同法串联套扎7点及3点。套扎后为防止脱线出血，于套扎组织内注射1∶1利多卡因消痔灵混合液，注射至黏膜隆起苍白为度，然后缓慢出针。母痔区套扎后，对脱垂显著的黏膜及隆起显著的子痔可行补加套扎或直接消痔灵硬化注射。内痔处理后，外痔往往消失或缩小，此时可做放射状切口切除隆起显著的外痔并适度剥离皮下曲张静脉也可直接点状电凝使其干瘪。创面再次消毒，应用复方利多卡因点状封闭注射，然后按摩使药液分布均匀，常规包扎，术毕。对照组：采用悬吊式外剥内扎术治疗。(1)术前准备及麻醉同观察组。(2)碘伏消毒后，指法扩肛显露痔核，先做母痔区，钳夹内痔，提起外痔皮肤，在其基底部作V形切口，向上剥离至齿线处然后钳夹剥离组织及对应内痔，钳夹的内痔上方应用3-0可吸收线做8字缝扎，起到断流及悬吊，再于钳下7号丝线缝扎，保留残端0.5 cm，同法处理其他母痔区，最后处理隆起明显的子痔，尽量保留宽约0.5 cm的黏膜桥及皮桥2～3处。对皮桥下隆起的曲张静脉团适度剥离。创面同观察组封闭注射，常规加压包扎，术毕。
1.3 术后处理
两组患者均普食，当日控制排便；术后依据疼痛程度给予口服曲马多片100 mg或肌内注射地佐辛注射液5 mg；常规使用抗生素头孢西丁2.0 g，每日2次，用药2 d；便后中成药洗液坐浴，痔疮栓、膏纳肛日2次，换药至痊愈。
1.4 观察指标
包括两组的疗效、手术时间、术中出血量、术后愈合时间、术后二级以上疼痛例数及肛缘水肿例数。
1.4.1 疗效
按1998年国家中医药管理局颁布实施的痔疗效标准判定：治愈为临床症状和体征全部消失；显效为局部出血、肿物脱出、肛门坠胀感症状明显减轻，体征基本消失；有效为局部出血、肿物突出、肛门坠胀感等症状有所改善；无效为临床症状体征均无改善。疗效评定时间为术后2～3个月，术后总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4.2肛门疼痛
采用主诉疼痛程度分级法评估，0级无疼痛；Ⅰ级：有疼痛，但能忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰；Ⅲ级：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。记录两组患者术后6～8 h发生Ⅱ级以上疼痛的例数。
1.4.3 肛门水肿
分为无肛门水肿、轻度水肿（<1/4肛周面积）、中度水肿（1/4～1/2肛周面积）、重度水肿（>1/2肛周水肿）。观察比较两组患者肛缘水肿发生的例数。
1.5 统计学方法
采用SPSS21.0软件对本研究所产生的数据进行统计分析，计量资料和计数资料的差异比较分别采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效及并发症观察组44例患者中治愈23例，显效20例，有效1例，无效0例，总有效率100.00%。对照组42例患者中治愈19例，显效18例，有效3例，无效2例，总有效率为95.24%，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组肛缘水肿、Ⅱ级以上术后疼痛并发症发生率均低于对照组（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者术后并发症对比（n)
2.2 手术相关指标比较
观察组手术时间、术中出血、创面愈合时间均明显优于对照组，P<0.05。见表2。
表2 两组患者手术相关指标比较
3 讨论
3.1 老年人痔疮的特点老年处于人体的衰退阶段，肠蠕动减慢；直肠盆底肌肉萎缩，张力减弱，腹部肌肉松弛，排便乏力。此外老年人长期服用诸如甲状腺药、抗抑郁药、利尿药、降压降糖、安眠药等，可影响肠蠕动而加重便秘，排便时用力会导致痔疮的发作。老年人的痔疮有其自身的特点，不像青年人环形痔呈花瓣状，老年人重度环形脱垂性混合痔呈猪拱嘴状，俗话称为翻肛或脱肛，伴有松弛的直肠黏膜脱出，有呈紫红色颗粒状怒张的内痔核，凹陷的齿线往往可见，外痔外翻静脉曲张，往往无分界。老年人的痔疮用常规法处理，如外切内扎、皮桥及黏膜桥很难保留，如做分段切除，损伤大，患者较为痛苦；如做PPH、TST、悬吊式外剥内扎术[2]，翻出的太多，黏膜上提的效果越不理想。治疗老年人的痔疮应该认识老年人痔疮的特点[3]，它兼有直肠脱出、混合痔、静脉曲张性外痔三种疾病的特点，在治疗上三病应兼顾，我们应用三联术治疗老年混合痔，做到了三病兼顾并且符合微创理念。
3.2 内痔套扎法及硬化注射术简要概述
自动弹力线套扎吻合器（RPH），是由中医结扎疗法发展而来，随着技术的发展，套扎有起初的手工套扎演变为胶圈套扎及弹力线套扎。套扎器用负压将痔吸入枪管内，并使橡皮筋套扎于痔的基底部，利用其弹性束扎力，阻断内痔血供，使内痔缺血、坏死、脱落、局部炎性反应致使黏膜、黏膜下层与浅肌层粘连，达到与周围组织固定的目的。有些学者[4-5]报道显示了套扎法应用于临床的优势，但单纯套扎法有脱线期大出血的风险，且外痔残留远期会出现相应的症状。消痔灵是临床上常用的内痔硬化剂注射药物[6]，注射痔核内产生无菌炎性反应，促进痔及周围组织纤维化，萎缩痔核、止血和防止脱垂。临床有学者联合应用硬化剂注射术来提高内痔治疗效果[7]，但单独应用硬化注射远期效果不佳。
3.3 三联疗法的优势
本文将弹力线套扎法及消痔灵硬化注射术联合，充分发挥各自的优点，避免各自的弊端，提高了手术疗效，减轻了患者的痛苦。套扎法在同一平面最多套扎3点，一般做齿状错落套扎，多点套扎也会出现早滑线、脱线期出血和后期直肠狭窄等并发症，硬化剂环状注射也会形成直肠狭窄。笔者将硬化剂注射于套扎组织内能够减少术后脱线期出血的发生，硬化剂点状注射于套扎后遗留的子痔区及黏膜脱垂区起到相辅相成作用。二者优势结合，取长补短，手术操作前不做扩肛，以便直肠黏膜及内痔在原位接受治疗，使手术操作点易于掌控，3条柱状串联套扎对直肠黏膜脱垂及内痔起到高点悬吊[8-9]，支架脊梁作用，对内外痔尤其外痔起到断流作用，肛内处理后，外痔显著缩小。对局部隆起显著的外痔，做放射状小切口[10]，对皮下曲张静脉适度剥离，创伤小，手术远期效果更好。
综上所述，三联疗法治疗老年重度环形脱垂性混合痔是较好的术式选择，该术式具有操作简单、手术时间短、出血少、临床效果可靠、并发症少等优点。该方法迎合老年人痔病的特点，达到微创、速愈之目的，进一步规范化了老年人痔疮疾病的诊疗方案。
参考文献
[1]向广阳,欧昌柏,张晓威,等.混合痔行外剥内扎术后肛缘水肿的相关危险因素分析[J].中国医药指南,2020,18(14):38-40.
[2]马勇,吴伟强,杨建栋,等.RPH联合外痔切除术治疗Ⅲ~Ⅳ期混合痔的临床分析[J].西北国防医学杂志,2019,40(1):29-34.
[3]张延平.RPH与PPH治疗中/重度混合痔的对比分析[J].中国医药指南,2020,18(33):18-19.
[4]郭昌,吕智豪,赵文韬,等.外剥内套法联合自动弹力线套扎术治疗重度混合痔的疗效观察[J].广西医学,2020,42(20):2646-2649.
[5]任盛静,丁佳妮,夏良辉,等.一次性自动痔疮套扎术配合传统外剥内扎法治疗混合痔患者的临床效果观察[J].中华养生保健,2020,38(11):47-48.
[6]胡鑫晔,郑伯安,屠世良,等.痔体半切除联合消痔灵注射治疗环状混合痔的疗效观察[J].浙江医学,2020,42(18):1960-1964.
[7]连银城,刘先秒,刘佳,等.内痔硬化剂注射与吻合器痔切除术治疗内痔的临床效果比较[J].海南医学,2019,30(17):2230-2232.
[8]杜中文.高悬低切术式治疗混合痔的临床效果分析[J].当代医学,2019,25(31):175-177.
[9]徐春艳,贾小强,王栋,等.高悬低切术式治疗混合痔的临床观察[J].中国中西医结合杂志,2018,38(11):1340-1343.
[10]徐雷涛,王钟磊.小切口外痔剥离加内痔结扎术治疗环状混合痔的效果及对患者肛门功能的影响[J].临床医学研究与实践,2021,6(8):83-85.
