双侧子宫动脉结扎联合子宫下段缩窄缝合术治疗前置胎盘剖宫产术后出血的效果观察
发布时间：2023-06-09 点击：
发布：本期刊
摘 要：目的：探讨双侧子宫动脉结扎联合子宫下段缩窄缝合术治疗前置胎盘剖宫产术后出血的效果。方法：选取2016年1月—2022年7月山东省兰陵县人民医院收治的130例前置胎盘剖宫产术后出血患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组与观察组，各65例。对照组实施常规止血措施，观察组实施双侧子宫动脉结扎联合子宫下段缩窄缝合术治疗。比较两组手术相关指标、输血率、子宫切除率。结果：观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中、产后24 h出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。观察组输血率低于对照组，差异有统计学意义(P=0.023)。两组子宫切除率比较，差异无统计学意义(P=0.154)。结论：对前置胎盘剖宫产术后出血患者进行双侧子宫动脉结扎联合子宫下段缩窄缝合术的效果显著，可缩短手术时间、住院时间，减少出血量，降低输血率，具有较高的应用价值。
关键词：双侧子宫动脉结扎；子宫下段缩窄缝合术；前置胎盘；剖宫产；产后出血；
凶险性前置胎盘是产科发生率较高的严重疾病之一，胎盘植入、前置胎盘粘连是常见诱因[1]，也是诱发产后大出血的独立高危因素。凶险性前置胎盘产妇产后大出血风险极高[2]，危及产妇生命安全，甚至需要通过切除子宫来控制出血，对产妇的生育功能和生活质量造成严重影响。寻求高效、快速、操作简单的止血手段是产科临床研究的热点[3,4]。本文旨在探讨双侧子宫动脉结扎联合子宫下段缩窄缝合术治疗前置胎盘剖宫产术后出血的效果，现报告如下。
资料与方法
选取2016年1月—2022年7月山东省兰陵县人民医院收治的130例前置胎盘剖宫产术后出血患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组与观察组，各65例。对照组年龄21～36岁，平均(32.51±1.87)岁；孕周36～38周，平均(37.54±0.69)周；孕次2～9次，平均(3.52±1.02)次；产次1～4次，平均(2.11±0.71)次；前置胎盘类型：完全性25例，部分性17例，边缘性23例。观察组年龄22～35岁，平均(31.98±1.82)岁；孕周36～38周，平均(37.49±0.65)周；孕次2～9次，平均(3.54±1.01)次；产次1～4次，平均(2.15±0.73)次；前置胎盘类型：完全性28例，部分性18例，边缘性19例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)产妇经B超检查或磁共振(MRI)检查确诊为前置胎盘；(2)胎盘剥离娩出，发现产妇子宫下段部分或者完全覆盖宫颈位置，有出血症状，出血量>400 m L。
排除标准：(1)患者合并妊娠糖尿病、妊娠高血压等并发症；(2)多胎妊娠者；(3)合并血液系统疾病者；(4)合并恶性肿瘤者。
方法：两组产妇均行剖宫产分娩，在腰硬联合麻醉下进行，术前通过MRI、彩色多普勒超声检查确认切口位置，尽量与胎盘保持距离。对照组实施常规止血干预，进行子宫按摩。子宫壁注射20 U缩宫素注射液(生产厂家：上海禾丰制药有限公司；批准文号：国药准字H31020850)、卡前列素氨丁三醇注射液(生产厂家：常州四药制药有限公司；批准文号：国药准字H20094133)250μg。10 U缩宫素与250 m L 0.9%生理盐水混合，静脉滴注。采用局部缝扎止血措施处理胎盘剥离面，经上述处理后如果不能顺利止血，需对患者进行宫腔球囊压迫止血，术后24 h将球囊取出。观察组实施双侧子宫动脉结扎联合子宫下段缩窄缝合术。为患者进行腰硬联合麻醉，下推膀胱，在子宫下段避开胎盘位置做横切口，胎儿顺利娩出后将子宫体娩出腹腔，子宫下段使用止血带环套并拉紧，然后在止血钳辅助下，通过钳夹的方式对双侧子宫动静脉进行暂时性压迫，将胎盘徒手剥离。在子宫下段胎盘剥离面确认出血最为严重的位置，实施横行间断缝合。从子宫浆膜面进针，直接穿透子宫黏膜面，从子宫浆膜面出针，针距保持2～3 cm，确认第1针位置后，间隔2～3 cm以平行方式缝合第2、3针，对前后壁均需进行缝合。5 min后将止血带松开，并查看出血情况，如果还有少量的活动性出血，则展开双侧子宫动脉上行支结扎处理。确定子宫切口及侧面下方动脉具体位置、搏动状态，选择子宫侧缘约2～3 cm位置作为进针点，从前往后穿透子宫肌层，并直接经过阔韧带无血管区域，然后再从后往前穿过，打结。子宫对侧采用相同方式处理，完成结扎后确认患者子宫状态，未发现活动性出血且收缩变硬可将切口关闭。
观察指标：(1)手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、产后24 h出血量、住院时间。(2)输血率及子宫切除率。
统计学方法：数据应用SPSS 25.0统计学软件分析；计量资料以表示，采用t检验；计数资料以n(%)表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组手术相关指标比较：观察组手术时间、住院时间短于对照组，术中、产后24 h出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。
表1 两组手术相关指标比较
两组输血率、子宫切除率比较：观察组输血率低于对照组，差异有统计学意义(P=0.023)；两组子宫切除率比较，差异无统计学意义(P=0.154)。见表2。
表2 两组输血率、子宫切除率比较[n(%)]
讨论
剖宫产分娩率近年来呈现明显上升的趋势，凶险性前置胎盘的发生率也随之提升[5,6]，大出血是前置胎盘患者常见并发症，在剖宫产术中发生出血的风险纸约50%[7,8,9]。无论凶险性前置胎盘产妇是否展开植入处理，都可能导致患者出现大出血，而子宫切除术进一步增加止血难度，因此如何在短时间内有效止血是临床研究的重点[10,11,12]。
以往对凶险性前置胎盘所导致的产后出血采取“三明治”缝合手术治疗，但前置胎盘位置的特殊性直接导致子宫收缩力下降，B-Lynch缝合手术的止血效果难以满足临床预期。因此对凶险性前置胎盘产妇在进行剖宫产时，采取双侧子宫动脉结扎联合子宫下段缩窄缝合术以弥补定位不准、子宫收缩力下降的情况来提升患者的止血效果，但在临床实践中发现上述手段止血效果有显著局限性，单次使用纱布止血，难以达到预期的止血效果。
本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间短于对照组，术中、产后24 h出血量少于对照组，输血率低于对照组。前置胎盘作为剖宫产产后出血的主要因素，与瘢痕子宫存在密切联系，主要表现为子宫内膜瘢痕位置受到损伤，子宫动脉双侧结扎能够极大程度地预防、改善子宫供血不良状况，加快血液凝固速度，形成血栓，从而达到止血目的。此外，子宫动脉双侧结扎还能够缩短手术时间，对于后续缝合具有积极影响。子宫下段窄缝合术具有极高的针对性，配合子宫双侧动脉结扎可以最大程度减小对产妇的伤害，降低并发症发生风险，产妇产后可在更短时间内恢复，对于新生儿也有积极影响。
综上所述，对前置胎盘剖宫产术后出血患者开展双侧子宫动脉结扎+子宫下段缩窄缝合术，止血效果明显，可缩短手术时间、住院时间，降低子宫切除、输血率，应用价值显著。
